Форма Р21001

"Заявление о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя"
Редакция от 09.03.2010 — Документ не действует
Примечание:

Похожие формы:
  — Форма Р21001 от 31.08.2020 (ред. от 09.01.2024)
  — Форма Р21001 от 25.01.2012 (ред. от 25.05.2016)

Приложение N 18
к постановлению Правительства РФ
от 19 июня 2002 г. N 439
(в ред. Постановлений Правительства РФ от 16.10.2003 N 630,
от 26.02.2004 N 110, от 13.12.2005 N 760, от 22.05.2006 N 302, от 27.07.2007 N 487, от 09.03.2010 N 135)
Форма N
Р
2
1
0
0
1
В
 
 
 
 
 
наименование регистрирующего органа
код
ЗАЯВЛЕНИЕ
о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
1.
Данные индивидуального предпринимателя на русском языке
1.1.
Фамилия
 
1.2.
Имя
 
1.3.
Отчество (при наличии)
 
2.
Данные индивидуального предпринимателя (заполняются латинскими буквами)*
2.1.
Фамилия
 
2.2.
Имя
 
2.3.
Отчество (при наличии)
 
3.
Пол
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
муж.
 
жен.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4.
Сведения о рождении
4.1.
Дата рождения
 
4.2.
Место рождения
 
5.
Гражданство
5.1.
 
Гражданин Российской Федерации
Иностранный гражданин
 
Лицо без гражданства
 
 
 
 
 
 
(нужное отметить знаком "V")
5.2.
Страна, гражданином которой является физическое лицо**
 
6.
Место жительства в Российской Федерации
6.1.
Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6.2.
Субъект Российской Федерации
 
6.3.
Район
 
6.4.
Город
 
6.5.
Населенный пункт
 
6.6.
Улица (проспект, переулок и т. д.)
 
6.7.
Номер дома (владение)
 
6.8.
Корпус (строение)
 
6.9.
Квартира (офис)
 
7.
Контактный телефон:
7.1. Код
 
 
 
 
 
7.2. Телефон
 
 
 
 
 
 
 
7.3. Факс
 
 
 
 
 
 
 
8.
Количество видов экономической деятельности
 
 
 
 
 
 
 
(сведения о видах экономической деятельности указываются в листе А)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
*Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
**Заполняется иностранным гражданином.
Страница
0
2
Форма N
Р
2
1
0
0
1
9.
Данные основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации*
9.1.
Вид документа, удостоверяющего личность
 
9.2.
Серия
 
 
 
 
9.3. Номер
 
 
 
 
 
 
9.4. Дата выдачи
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
9.5.
Кем выдан
 
9.6.
Код подразделения
 
 
 
-
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10.
Основания приобретения дееспособности несовершеннолетним**
10.1.
 
Наличие согласия родителей, усыновителей или попечителя на осуществление предпринимательской деятельности
Вступление в брак
 
Принятие судом решения об объявлении физического лица полностью дееспособным
Принятие органами опеки и попечительства решения об объявлении физического лица полностью дееспособным
 
 
 
 
 
 
(нужное отметить знаком "V")
10.2.
Вид документа, подтверждающего приобретение дееспособности несовершеннолетним
 
10.3.
Номер документа
 
10.4.
Дата выдачи
 
 
 .
 
 
.
 
 
 
 
10.5.
Кем выдан
 
11.
Вид и данные документа, установленного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина или лица без гражданства**
11.1.
Вид документа
 
11.2.
Номер документа
 
11.3.
Дата выдачи
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11.4.
Кем выдан
 
12.
Вид и данные документа, подтверждающего право физического лица временно или постоянно проживать на территории Российской Федерации***
12.1.
Вид на жительство
Разрешение на временное проживание
 
 
 
 
(нужное отметить знаком "V")
12.2.
Номер документа
 
12.3.
Дата выдачи
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12.4.
Кем выдан
 
12.5.
Срок действия разрешения
 
12.6.
Действителен по (для вида на жительство)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
*Заполняется гражданином Российской Федерации.
**Заполняется в случае, если физическое лицо, является несовершеннолетним.
***Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства.
Страница
0
3
Форма N
Р
2
1
0
0
1
13.
Представлены документы в соответствии со статьей 22.1 Федерального закона "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей"
 
 
Перечень документов указывается в листе Б
 
Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны и соответствуют представленным документам
 
 
 
 
 
 
 
 Заявитель
 
 
 
 
(подпись)
 
 
 
 
 
ИНН заявителя (при его наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
14.
Заполняется в соответствии со статьей 80 "Основ законодательства Российской Федерации о нотариате"
14.1.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Подпись заявителя свидетельствую
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 М. П. Нотариус
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(подпись)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
14.2.
ИНН нотариуса
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15.
Заполняется должностным лицом регистрирующего органа
15.1.
15.1.1. Документы представлены
Непосредственно
Почтовым отправлением
 
 
 
 
(нужное отметить знаком "V")
 
 
15.1.2. Дата получения документов регистрирующим органом
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
число
 
месяц
 
год
 
15.1.3. Входящий номер
 
15.2.
15.2.1. Расписка в получении документов
Выдана непосредственно
Направлена по почте
 
 
 
 
(нужное отметить знаком "V")
15.2.2. Должность работника регистрирующего органа
 
15.2.3. Фамилия
 
15.2.4. Имя
 
 
 
15.2.5. Отчество
 
 
(подпись)
Страница
 
 
Форма N
Р
2
1
0
0
1
Лист А
Сведения о видах экономической деятельности*
 
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
N
Код по ОКВЭД**
Наименование вида деятельности
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заявитель
 
(подпись)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
*Указываются все виды экономической деятельности, которыми будет заниматься физическое лицо, регистрируемое в качестве индивидуального предпринимателя. Если количество видов деятельности больше 10,то заполняется второй лист А, больше 20 - третий лист А и т. д. Первым указывается основной вид экономической деятельности.
**Указывается не менее трех цифровых знаков Общероссийского классификатора видов экономической деятельности.
Форма N
Р
2
1
0
0
1
Лист Б
Расписка в получении документов, представленных заявителем в регистрирующий орган для государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
Настоящим удостоверяется, что заявитель
 
(фамилия, имя, отчество)
представил, а регистрирующий орган
 
(наименование регистрирующего органа)
получил "
 
 "
 
 
 вх. N
 
число месяц (прописью)
год
нижеследующие документы
N
Наименование документа (заполнить соответствующую(ие) строку(и)
Документы представлены
на бумажных носителях (количество листов)
на электронных носителях (наименование файла)
1.
Заявление (с приложениями)
 
 
2.
Копия основного документа физического лица, регистрируемого в качествеиндивидуального предпринимателя 1
 
 
3.
Копия документа, установленного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, регистрируемого в качестве индивидуального предпринимателя 2
 
 
4.
Копия документа, предусмотренного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, регистрируемого в качестве индивидуального предпринимателя 3
 
 
5.
Копия свидетельства о рождении физического лица, регистрируемого в качестве индивидуального предпринимателя, или копия иного документа, подтверждающего дату и место рождения указанного лица в соответствии с законодательством Российской Федерации или международным договором Российской Федерации 4
 
 
6.
Копия документа, подтверждающего право физического лица, регистрируемого в качестве индивидуального предпринимателя, временно или постоянно проживать в Российской Федерации 2, 3
 
 
7.
Подлинник или копия документа, подтверждающего в установленном законодательством Российской Федерации порядке адрес места жительства физического лица, регистрируемого в качестве индивидуального предпринимателя, в Российской Федерации 2, 3
 
 
Форма N
Р
2
1
0
0
1
Лист Б
8.
Нотариально удостоверенное согласие родителей, усыновителей или попечителя на осуществлениепредпринимательской деятельности физическим лицом, регистрируемым в качестве индивидуального предпринимателя 5
 
 
9.
Копия свидетельства о заключении брака физическим лицом, регистрируемым в качестве индивидуального предпринимателя 5
 
 
10.
Копия решения органа опеки и попечительства или копия решения суда об объявлении физического лица, регистрируемого в качестве индивидуального предпринимателя, полностью дееспособным 5
 
 
11.
Документ об уплате государственной пошлины
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12.
Сведения об электронном носителе
12.1.
Наименование носителя
 
12.2.
Количество
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13.
Регистрирующий орган
13.1.
Должность работника регистрирующего органа
 
13.2.
Фамилия
 
13.3.
Имя
 
13.4.
Отчество
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
М. П.
 
 
(подпись)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Заполняется в случае, если физическое лицо, регистрируемое в качестве индивидуального предпринимателя, является гражданином Российской Федерации.
2 Заполняется в случае, если физическое лицо, регистрируемое в качестве индивидуального предпринимателя, является иностранным гражданином.
3 Заполняется в случае, если физическое лицо, регистрируемое в качестве индивидуального предпринимателя, является лицом без гражданства.
4 Заполняется в случае, если представленная копия документа, удостоверяющего личность физического лица, регистрируемого в качестве индивидуального предпринимателя, не содержит сведений о дате и месте рождения указанного лица.
5 Заполняется в случае, если физическое лицо, регистрируемое в качестве индивидуального предпринимателя, является несовершеннолетним.