Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту

Редакция от 24.01.2011 — Документ не действует
Приложение N 3
к Инструкции (пп. 91, 95, 140, 239)
Место
для
фотокарточки
(печать военного комиссариата, воинской части)
КАРТА МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПОСТУПАЮЩЕГО НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО КОНТРАКТУ
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения
 
 
2. Место жительства
 
 
3. Перенесенные заболевания, в т.ч. инфекционные заболевания за последние 12 месяцев
 
 
4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ
 
 
5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении)
 
 
 
6. Род войск, военно-учетная специальность (воинская должность)
 
 
7. Результаты исследований:
Исследования
Дата проведения
Результат
Рост/масса тела
 
 
Общий анализ крови
 
 
Анализ крови на вирус иммунодефицита человека
 
 
Анализ крови на серологические реакции на сифилис
 
 
Общий анализ мочи
 
 
Флюорография органов грудной клетки
 
 
ЭКГ-исследование
 
 
Исследование на наркотические вещества
 
 
Другие исследования
 
 
8. Результаты освидетельствования:
Врачи-специалисты
Предварительное освидетельствование
Окончательное освидетельствование
"
 
 "
 
 200
 
г.
"
 
 "
 
 200
 
г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1
2
3
Хирург
 
 
Терапевт
 
 
Невропатолог
 
 
Психиатр
 
 
Окулист
 
 
Оториноларинголог
 
 
Стоматолог
 
 
Дерматовенеролог
 
 
Другие врачи - специалисты
 
 
 
 
Диагноз (по-русски)
 
 
Заключение о категории годности к военной службе
На основании статьи
На основании статьи
 
 
 графы
 
 
 
 
 графы
 
 
расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации 2003 г.
расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации 2003 г.
N 123
 
 
N 123
 
 
 
 
 
 
 
 
Председатель ВВК
 
 
Председатель ВВК
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 (воинское звание,
 
 
 (воинское звание,
 
 
 
 
 
 
 
 
подпись, инициал имени, фамилия)
 
подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь
 
Секретарь
 
ВВК
 
 
ВВК
 
 
 
(подпись, инициал имени, фамилия)
 
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
М.П.