Налоговая декларация по налогу на игорный бизнес

(Форма по КНД 1152011)
Редакция от 26.12.2003 — Документ не действует
Примечание:

Похожие формы:
  — Форма по КНД 1152011 от 05.07.2021
  — Форма по КНД 1152011 от 28.12.2011 (ред. от 17.04.2017)
  — Форма по КНД 1152011 от 01.11.2004 (ред. от 16.11.2006)

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Приложение
Утверждено Приказом МНС России
от 26 декабря 2003 г. N БГ-3-22/719
 
 ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
0
0
1
 
 
 
 Форма по КНД
1
1
5
2
0
1
1
 
 
 
НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ
по налогу на игорный бизнес
 
 
 
 Вид документа: 1 - первичный, 3 - корректирующий (через дробь номер корректировки)
 
 
 Налоговый (отчетный) период заполняется при сдаче отчета:
 
 
 за месяц - 1, квартального - 3, за полугодие - 6, за 9 месяцев - 9,
 
 
 за год - 0, иное - 2
 
 
 
 
 Вид Налоговый N квартала или месяца
 
 
 документа
 
 /
 
(отчетный) период
 
 
 
Отчетный год
 
 
 
 
 
 
 
 
 Представляется в
 
Код
 
 
 
 
 
 
(наименование налогового органа и его код)
 
 
 
 
 По месту нахождения (жительства)
 
 
 
 
 
 российской
организации		 обособленного подразделения российской организации
индивидуального
предпринимателя
 
 
 
 По месту осуществления деятельности иностранной организации через:
 
 
 
 
 
 отделение
иностранной организации		 иную
организацию
физическое
лицо
 
 (нужное отметить знаком V)
 
 
 
 
 
(полное наименование организации / Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя)
 
 
 
 
 Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 КПП по месту нахождения
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
организации
 (обособленного подразделения)
 
 
 
 
 Данная декларация составлена на
 
 
 
страницах
 с приложением подтверждающих
 
 
документов или их копий на
 
 
 
листах
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:
Заполняется работником налогового органа
Для организации
 
Сведения о представлении налоговой декларации
 
 Руководитель:
 
 
Данная декларация представлена (нужное отметить знаком V)
 
Фамилия, имя, отчество (полностью)
 
 
 ИНН*
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 уполномоченным
 
 
 
лично
 
по почте
 
представителем
 
 
 
 Подпись
 
Дата
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
на страницах
 
 
 
 
 
 Главный бухгалтер:
 
 
 
 
 
Фамилия, имя, отчество (полностью)
 
 
 с приложением подтверждающих
 
 
 ИНН*
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
документов на
 
 
 
 листах
 
 
 
 
 
 
 Подпись
 
Дата
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата представления
 
 
 
декларации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Уполномоченный представитель:
 
 
 
 
 
Фамилия, имя, отчество (полностью)
 
Зарегистрирована
 
 
 ИНН*
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
за N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Подпись
 
Дата
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Категория налогоплательщика
 
1 -крупнейший, 2 -основной, 3-прочие.
 
М.П.
 
 
 
 
 
 
Для индивидуального предпринимателя
 
 
 
 
 
 
 
 
 Фамилия, И.О. Подпись
 
 
 Подпись
 
Дата
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* В случае отсутствия ИНН руководителя, главного бухгалтера, уполномоченного представителя следует заполнить сведения: ФИО, телефон, документ, удостоверяющий личность, и адрес места жительства в Российской Федерации - на странице 2 титульного листа налоговой декларации.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
0
2
 
 
 
 Форма по КНД
1
1
5
2
0
1
1
 
 
 
 
 Сведения о физическом лице
 
 
 
 
В случае отсутствия ИНН руководителя, главного бухгалтера и уполномоченного представителя сообщаю:
 
 
 
 Фамилия, Имя, Отчество физического лица
 
 
 
 
 
 Код города и номер контактного телефона: служебный
 
 домашний
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Вид документа, удостоверяющего личность
 
Код
 
 
 
 
 
 
 Серия и номер документа, удостоверяющего личность
 
 
 
 
 
 Кем выдан
 
 
 
 
 
 Дата выдачи документа
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Адрес места жительства в Российской Федерации*:
 
 
 
 
 Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Субъект Российской Федерации
 
Код
 
 
 
 
 
 
 Район
 
 
 
 
 
 Город
 
 
 
 
 
 Населенный пункт (село, поселок и т.д.)
 
 
 
 
 
 Улица (проспект, переулок и т.д.)
 
 
 
 
 
 Номер дома (владения)
 
 
 
 
 
 Номер корпуса (строения)
 
 
 
 
 
 Номер квартиры
 
 
 
 
 
 Адрес места жительства в стране, резидентом которой является декларант
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Для иностранных граждан и лиц без гражданства при отсутствии адреса места жительства указывается адрес ведения деятельности в Российской Федерации.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
 
 
 
 Подпись
 
Дата
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
 
 
 
 Форма по КНД
1
1
5
2
0
1
1
 
 
 
 
 Раздел 00001
 
 
 
 
 
 
 
Раздел 1. Сумма налога, подлежащая уплате в бюджет, по данным налогоплательщика
 
 
Показатели
 Код строки
Значение показателей
 
 
Код бюджетной классификации
 010
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код по ОКАТО
 020
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма налога, подлежащая уплате в бюджет (руб.)
 030
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
 
 
 
 Подпись
 
Дата
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
 
 
 
 Форма по КНД
1
1
5
2
0
1
1
 
 
 
 
 Раздел 00002
 
 
 
Раздел 2. Расчет налога на игорный бизнес
 
 
Показатели
Код строки
Объекты налогообложения
Игровые столы, всего
Игровые автоматы
Кассы тотализаторов
Кассы букмекерских контор
1
2
3
4
5
6
Размер ставки налога на игорный бизнес в месяц, установленный законом субъекта Российской Федерации в соответствии с пунктом 1 статьи 369 НК РФ (руб.)
010
Х
 
 
 
Количество объектов, подлежащих налогообложению, (единиц) всего
020
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
по ставке налога, установленной в соответствии с пунктом 1 статьи 369 НК РФ
030
 
 
 
 
по 1/2 ставки налога, установленной в соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 370 НК РФ
040
 
 
 
 
по ставке налога, установленной в соответствии с пунктом 1 статьи 369 НК РФ с учетом абзаца 2 пункта 1 статьи 370 НК РФ
050
 
Х
Х
Х
по 1/2 ставки налога, установленной в соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 370 НК РФ с учетом абзаца 2 пункта 1 статьи 370 НК РФ
060
 
Х
Х
Х
Сумма исчисленного налога на игорный бизнес (руб.)
070
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
 
 
 
 Форма по КНД
1
1
5
2
0
1
1
 
 
 
 
 Раздел 00021
 
 
 
Раздел 2.1. Расчет налога на игорный бизнес по игровым столам*
 
 
Показатели
Код строки
Значение показателей
1
2
3
Количество имеющихся игровых полей у игрового стола
010
 
Размер ставки налога на игорный бизнес в месяц, установленный законом субъекта Российской Федерации в соответствии с пунктом 1 статьи 369 НК РФ (руб.)
020
 
Размер ставки налога на игорный бизнес в месяц, установленный в соответствии с пунктом 1 статьи 369 НК РФ с учетом абзаца 2 пункта 1 статьи 370 НК РФ (руб.) (стр. 020 гр. 3 х стр. 010 гр. 3)
030
 
Количество игровых столов, имеющих количество полей, указанное в стр. 010 гр. 3, подлежащих налогообложению, (единиц) всего
040
 
в том числе:
 
 
по ставке налога, установленной в соответствии с пунктом 1 статьи 369 НК РФ
050
 
по 1/2 ставки налога, установленной в соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 370 НК РФ
060
 
по ставке налога, установленной в соответствии с пунктом 1 статьи 369 НК РФ с учетом абзаца 2 пункта 1 статьи 370 НК РФ
070
 
по 1/2 ставки налога, установленной в соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 370 НК РФ с учетом абзаца 2 пункта 1 статьи 370 НК РФ
080
 
Сумма исчисленного налога на игорный бизнес (руб.)
090
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* При наличии игровых столов с различным количеством игровых полей раздел 2.1 заполняется столько раз, сколько имеется вариантов количества игровых полей в игровых столах. При этом данные по количеству игровых столов, имеющих одинаковое количество игровых полей, и сумме исчисленного налога на игорный бизнес по данным игровым столам показываются в разделе 2.1 на одной странице.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
 
 
 
 Форма по КНД
1
1
5
2
0
1
1
 
 
 
 
 Раздел 00003
 
 
 
Раздел 3. Изменение количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес за налоговый период
 
 
Показатели
Код строки
Объекты налогообложения
Игровые столы, всего
Игровые автоматы
Кассы тотализаторов
Кассы букмекерских контор
1
2
3
4
5
6
Количество объектов налогообложения по данным регистрации в налоговом органе (единиц):
Х
Х
Х
Х
Х
на начало налогового периода
010
 
 
 
 
установлено до 15 числа
020
 
 
 
 
выбыло после 15 числа
030
 
 
 
 
установлено после 15 числа
040
 
 
 
 
выбыло до 15 числа
050
 
 
 
 
на конец налогового периода
060
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
 
 
 
 Форма по КНД
1
1
5
2
0
1
1
 
 
 
 
 Раздел 00031
 
 
 
Раздел 3.1. Изменение количества игровых столов за налоговый период*
 
 
Показатели
Код строки
Значение показателей
1
2
3
Количество имеющихся игровых полей у игрового стола
010
 
Количество игровых столов по данным регистрации в налоговом органе (единиц):
Х
Х
на начало налогового периода
020
 
установлено до 15 числа
030
 
выбыло после 15 числа
040
 
установлено после 15 числа
050
 
выбыло до 15 числа
060
 
на конец налогового периода
070
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* При наличии игровых столов с различным количеством игровых полей раздел 3.1 заполняется столько раз, сколько имеется вариантов количества игровых полей в игровых столах. При этом данные по количеству игровых столов, имеющих одинаковое количество игровых полей, показываются в разделе 3.1 на одной странице.