Форма 34

"Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой"
Редакция от 07.10.2003 — Документ не действует
Примечание:

Похожие формы:
  — Форма 34 от 29.12.2011

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, ГРИБКОВЫМИ КОЖНЫМИ БОЛЕЗНЯМИ И ЧЕСОТКОЙ
 
 за 20
 
 год
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Представляют:
Сроки представления
Форма N 34
кожно-венерологические диспансеры (институты, имеющие диспансерные отделения), больницы, поликлиники, имеющие кожно-венерологические кабинеты (отделения), женские консультации, урологические кабинеты:
5 января
Утверждена
Постановлением
Госкомстата России
от 7 октября 2003 г. N 175
- центральной районной (городской) больнице (рай(гор)здравотделу)
 
центральная районная (городская) больница (рай(гор)здравотдел):
в установленные сроки
- органу управления здравоохранением республики, края, области, автономного округа, города федерального значения
 
органы управления здравоохранением республики, края, области, автономного округа, города федерального значения:
 
- органу государственной статистики по месту, установленному территориальным органом Госкомстата России республике, крае, области, городе федерального значения;
 
- Минздраву России
 
Минздрав России
25 марта
- Госкомстату России
 
Годовая
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
 
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
вида деятельности по ОКВЭД
отрасли по ОКОНХ
территории по ОКАТО
министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
 
1
2
3
4
5
6
7
0609366
 
 
 
 
 
 
Сведения о заболеваниях, передаваемых преимущественно половым путем и заразных кожных болезнях
1. Контингенты больных данного учреждения (2100) Код по ОКЕИ: человек - 792
Наименование показателей
N строки
Код по МКБ X пересмотра
Состоит больных на начало отчетного года
Взято на учет в отчетном году
Состоит больных на конец отчетного года
с вновь установленным диагнозом
число больных, переданных из других ЛПУ и ранее состоявших на учете данного учреждения
всего
в том числе выявлено в кабинете анонимного обследования и лечения
1
2
3
4
5
6
7
8
Сифилис - все формы
(04/ 01)
А50 - А53
 
 
 
 
 
из них:
 
 
 
 
 
 
 
первичный
02
А51.0 - А51.2
 
 
 
X
X
вторичный
03
А51.3, 4
 
 
 
X
X
ранний скрытый
04
А51.5, 9
 
 
 
X
X
прочие формы сифилиса
05
А50.0 - 7; А52.0 - 3, 7, 8; А-53.0
 
 
 
X
X
Гонорея
06
А54
 
 
 
 
 
в том числе осложненная
07
А54.1, 2, 8, 9
 
 
 
 
 
Трихомоноз
08
А59.0 - А59.8
 
 
 
 
 
Хламидиоз
09
А56
 
 
 
 
 
в том числе органов малого таза и других мочеполовых органов
10
А56.1
 
 
 
 
 
Герпес урогенитальный
11
А60
 
 
 
 
 
Аногенитальные (венерические) бородавки
12
А63.0
 
 
 
 
 
Микроспория
13
В35 часть
 
 
 
 
 
Трихофития
14
В35 часть
 
 
 
 
 
Чесотка
15
В86
 
 
 
 
 
(2101) Из числа больных с вновь установленным диагнозом прочих форм сифилиса (стр. 5, гр. 5) - больных сифилисом: ранним врожденным с симптомами (активным) (А50.0) 1 ____; ранним врожденным скрытым (А50.1, 2) 2 _____; поздним врожденным (А50.3 - 7) 3 _____, поздним сифилисом: сердечно-сосудистой системы (А52.0) 4 ____; нейросифилис (А52.1, 2, 3) 5 _____, другими формами позднего сифилиса с симптомами (А52.7) 6 _____, поздним скрытым (А52.8) 7 _____, скрытым неуточненным (53.0) 8 _____.
Из числа взятых на учет в КАОЛ (стр. 01, гр. 6) пролечено больных: сифилисом 9 ____, гонореей 10 ____, хламидиозом 11 ____.
Из числа вновь взятых на учет больных сифилисом (стр. 01, гр. 5) взято в связи с реинфекцией 12 _____.
(2102) Снято с учета в отчетном году больных сифилисом всего 1 _____, в том числе: по окончании лечения и наблюдения 2 _____, неразысканных 3 _____, из них не закончивших лечение 4 _____, переведенных под наблюдение других учреждений 5 _____, умерших 6 _____, из них от данного заболевания 7 _____, в том числе новорожденных (из п. 7) 8 _____.
(2003) Из числа взятых на учет с вновь установленным диагнозом пролечено: больных сифилисом 1 _____, гонореей 2 _____, хламидиозом 3 _____.
2. Выявлено больных с ИППП и заразными кожными болезнями (2200) Код по ОКЕИ: человек - 792
Наименование показателей
N строки
Из числа больных, взятых на учет с вновь установленным диагнозом (гр. 5, таблица 1)
обратились самостоятельно с целью обследования на ИППП и заразные кожные болезни во все ЛПУ
выявлено активно специалистами различных профилей
в амбулаторно-поликлинических учреждениях
в стационарах всех профилей
при медицинских осмотрах
кожно-венерологических
других ЛПУ
всего
в том числе акушерами-гинекологами
периоди-ческих
при поступ-лении на работу
при обследо-вании доноров
прочих медос-мотрах
всего
в том числе
всего
интеркур. заболеваний
контакты больных
из них по поруч. других учреждений
всего
в том числе акушерами-гинекологами
в КВУ
из них по контакту
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Сифилис - все формы
01
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
первичный
02
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
вторичный
03
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ранний скрытый
04
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Прочие формы сифилиса
05
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Гонорея
06
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
X
 
в том числе осложненная
07
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
X
 
Трихомононаз
08
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
X
 
Хламидиоз
09
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
X
 
Герпес урогенитальный
10
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
X
 
Аногенит. (вен.) бородавки
11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
X
 
Микроспория
12
 
 
 
 
 
 
 
 
X
 
X
 
 
X
 
Трихофития
13
 
 
 
 
 
 
 
 
X
 
X
 
 
X
 
Чесотка
14
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
X
 
(2201) Из числа больных сифилисом выявлено в амбулаторно-поликлинических учреждениях разных профилей (гр. 9): урологами 1 ______, педиатрами 2 ______, наркологами 3 ______, неврологами 4 ______, СПИД-центров 5 ______, прочими специалистами (кроме акушер.-гинек.) 6 ______.
(2202) Из числа больных сифилисом, выявленных в стационарах всех профилей (гр. 11), выявлено на койках: терапевтических 1 ______, педиатрических 2 ______, наркологических 3 ______, неврологических 4 ______, фтизиатрических 5 ______, дермато-венерологических 6 ______, прочих (кроме акушер.-гинек.) 7 ______.
Из числа выявленных на акушерско-гинекологических койках (гр. 12) выявлено в роддоме 8 _____.
(2203) Число беременных с вновь усыновленным диагнозом сифилиса всего 1 ______, в т.ч. выявленным до 28 недель 2 ______, после 28 недель 3 ______, во время родов 4 ______.
(2204) В отчетном году закончили беременность (из 2203 п. 1) родами 1 ______ , в т.ч. преждевременными 2 ______, искусственным прерыванием беременности 3 ______, в т.ч. до 12 недель 4 ______, самопроизвольным абортом 5 ______, в т.ч. срок 13 - 27 недель 6 ______.
(2205) Число родивших, взятых на учет с диагнозом сифилиса в отчетном и предыдущем году, 1 _____, из них не получили лечение до родов 2 ______, в том числе не состояли на учете по беременности 3 ______.
(2206) Из числа родивших (2205 п. 1) сифилис выявлен впервые в женской консультации (при наблюдении по беременности) 1 ______, в КВД 2 ______, в др. ЛПУ (вкл. р/д) 3 ______.
(2207) Из числа родивших (2205 п. 1) сифилис выявлен: до беременности 1 ______, во время беременности 2 ______, в родах 3 ______.
(2208) Число детей, родившихся в отчетном году от женщин, взятых на учет с диагнозом сифилис в отчетном и предыдущем годах (2205 п. 1), 1 ______, в т.ч. мертворожденных 2 ______. Из числа мертворожденных сифилис подтвержден морфологически 3 ______.
(2209) Из числа детей с ранним врожденным сифилисом (2101 п. 1) родились от матерей с диагнозом сифилиса, установленным до беременности, 1 ______, в I триместре беременности 2 ______, во II триместре 3 ______, в III триместре 4 ______, во время родов 5 _____, вскоре после родов 6 _____. Из них (п. 1 - 6) от матерей, не получивших лечение до родов, 7 ______.
3. Обследование членов семей и контактов заболевших, взятых на учет данным учреждением (2300) Код по ОКЕИ: человек - 792
Наименование показателей
N строки
Число контактов заболевших
подлежало обследованию
обследовано
выявлено больных и привлечено к лечению
всего
в том числе бывших в половом контакте (из гр. 4)
всего
из них бывших в половом контакте
число больных, выявленных по поручениям данного учреждения (из гр. 6)
1
2
3
4
5
6
7
8
Сифилис - все формы
01
 
 
 
 
 
 
из них:
 
 
 
 
 
 
 
первичный
02
 
 
 
 
 
 
вторичный
03
 
 
 
 
 
 
ранний скрытый
04
 
 
 
 
 
 
Прочие формы сифилиса
05
 
 
 
 
 
 
Гонорея
06
 
 
 
 
 
 
в том числе осложненная
07
 
 
 
 
 
 
Трихомоноз
08
 
 
 
 
 
 
Хламидиоз
09
 
 
 
 
 
 
Герпес урогенитальный
10
 
 
 
 
 
 
Аногенитальные (венерические) бородавки
11
 
 
 
 
 
 
Микроспория
12
 
 
X
 
 
X
Трихофития
13
 
 
X
 
 
X
Чесотка
14
 
 
X
 
 
X
Руководитель организации
 
 
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за составление формы
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
 
 "__" _________ 20__ год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)