Приказ Росздравнадзора от 09.10.2007 N 3063-ПР/07

"Об утверждении форм документов, используемых Росздравнадзором при лицензировании медицинской деятельности"
Редакция от 07.07.2010 — Документ не действует
Показать изменения

Зарегистрировано в Минюсте РФ 14 ноября 2007 г. N 10480

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПРИКАЗ
от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РОСЗДРАВНАДЗОРОМ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 07.07.2010 N 6448-Пр/10)

Во исполнение п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700), Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900), Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 5, ст. 656), приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемые при лицензировании медицинской деятельности:

заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 1;

заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 2;

заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 3;

уведомление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 4;

уведомление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 5;

уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 6;

уведомление об отказе в предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 7;

уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 8;

выписка из Приказа Росздравнадзора согласно приложению N 9;

выписка из Приказа Росздравнадзора согласно приложению N 10.

2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф. Серегину.

Руководитель
Н.В.ЮРГЕЛЬ

Приложение N 1
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07 

Регистрационный номер: ______________________
                           (заполняется
                       лицензирующим органом)
 
                                     В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                     РАЗВИТИЯ
 
                            заявление
 

   (в ред. Приказа Росздравнадзора от 07.07.2010 N 6448-Пр/10) 
 

   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
 

    О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
 
1.
 
Организационно-правовая форма и      
полное наименование юридического     
лица;                                
фамилия, имя и (в случае, если       
имеется) отчество, данные документа, 
удостоверяющего личность             
индивидуального предпринимателя      
 
2.
 
Сокращенное наименование (в случае,  
если имеется)                        
 
3.
 
Фирменное наименование
 
 
4.
 
Место нахождения юридического лица;  
место жительства индивидуального     
предпринимателя (с указанием         
почтового индекса)                   
 
5.
 
Почтовый адрес лицензиата/соискателя 
лицензии, адреса мест осуществления  
деятельности (с указанием почтового  
индекса)                             
 
Государственный регистрационный номер 
(для юридического лица)              
Основной государственный             
регистрационный номер записи о       
государственной регистрации (для     
индивидуального предпринимателя)     
 
Идентификационный номер              
налогоплательщика                    
 
Данные документа, подтверждающего    
факт внесения сведений о юридическом 
лице в Единый государственный реестр 
юридических лиц или индивидуальном   
предпринимателе в Единый             
государственный реестр индивидуальных 
предпринимателей                     
Выдан _________________ 
      (орган, выдавший 
          документ)    
Дата выдачи ___________ 
Бланк: серия __________ 
N ______________       
                       
Наименование, код подразделения,     
адрес налоговой инспекции            
(с указанием почтового индекса)      
                                     
Код                    
подразделения _________ 
Адрес налоговой        
инспекции _____________ 
Данные документа о постановке        
соискателя лицензии на учет в        
налоговом органе                     
                                     
                                     
                                     
Выдан _________________ 
      (орган, выдавший 
          документ)    
Дата выдачи ___________ 
Бланк: серия __________ 
N ______________       
 
 
Контактный телефон, факс
 
 
 
 
Адрес электронной почты (при наличии)
 
 
 
в лице __________________________________________________________,
           (ФИО, должность руководителя юридического лица или
                     индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _______________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит   предоставить   лицензию   на   осуществление  медицинской
деятельности
 

    Достоверность представленных документов подтверждаю
 
                 Руководитель организации-заявителя,
                 индивидуальный предприниматель __________________
                                                   ФИО, подпись
 
                                                М.П.
"__" _______ 200_ г.
 
 
 
                                                    Приложение N 1
                                                       к заявлению
 
                                              В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                              ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                              ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
                                              СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
       Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления
медицинской деятельности _________________________________________
__________________________________________________________________
              Наименование юридического лица или ФИО
                 индивидуального предпринимателя
 
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: __________
__________________________________________________________________
  (указываются для каждого территориально обособленного объекта
                            отдельно)
 
N п/п 
        Работы (услуги)         
       Примечание       
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) _________________________________
                                            ФИО, подпись
 
МП                                      "__" _____________ 200  г.
 
 
 
                                                    Приложение N 2
                                                       к заявлению
 

    Регистрационный номер ___________________
                               заполняет
                          лицензирующий орган
 
                         Опись документов
 

    Настоящим удостоверяется, что ________________________________
                                  Наименование юридического лица/
__________________________________________________________________
 фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
                         предпринимателя

    в  лице   представителя   соискателя   лицензии   (лицензиата)
______________________________ представил, а лицензирующий орган -
__________________________________________________________________
                наименование лицензирующего органа
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.
за N _________ нижеследующие документы для предоставления лицензии
на   медицинскую    деятельность,    переоформления     документа,
подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).
 
 N 
п/п 
        Наименование документа         
                                      
Кол-во 
листов 
Дополнительно 
представлено 
1.
 
Заявление о предоставлении лицензии на 
медицинскую деятельность с указанием   
заявляемых работ (услуг).              
 
 
 
2.
 
<*> Копии учредительных документов.    
 
 
 
3.
 
3. <*> Копия платежного поручения 
с оригинальной отметкой банка 
о принятии к исполнению платежа 
(государственной пошлины в размере 
2600 рублей) за предоставление 
лицензии; платежа (государственной 
пошлины в размере 200 рублей) 
за переоформление документа, 
подтверждающего наличие лицензии; 
платежа (государственной пошлины 
в размере 200 рублей) за выдачу 
дубликата, подтверждающего наличие 
лицензии; платежа (государственной 
пошлины в размере 200 рублей) 
за продление срока действия лицензии. 
 
 
 
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 07.07.2010 N 6448-Пр/10)      
4.  
<*> Копия выданного в установленном    
порядке санитарно-эпидемиологического  
заключения о соответствии соискателя   
лицензии (лицензиата) санитарным       
правилам осуществляемой медицинской    
деятельности.                          
       
              
5.
 
<*> Копии документов об образовании    
(послевузовском профессиональном       
образовании, повышении квалификации) и 
документов, подтверждающих стаж работы 
руководителя юридического лица или его 
заместителя;                           
копии документов об образовании        
(послевузовском, дополнительном        
профессиональном образовании, повышении 
квалификации) специалистов, состоящих в 
штате соискателя лицензии или          
привлекаемых им на законном основании  
для осуществления работ (услуг);       
копии документов об образовании        
(послевузовском, дополнительном        
профессиональном образовании,          
повышении квалификации) и документов,  
подтверждающих стаж работы             
индивидуального предпринимателя,       
связанный с выполнением работ (услуг). 
 
 
 
6.
 
<*> Копии документов, подтверждающих   
наличие у соискателя лицензии на праве 
собственности или ином законном        
основании зданий, помещений,           
необходимых для осуществления          
медицинской деятельности.              
 
 
 
7.
 
<*> Копии документов, подтверждающих   
наличие у соискателя лицензии на праве 
собственности или ином законном        
основании оборудования и другого       
материально-технического оснащения,    
необходимых для осуществления          
медицинской деятельности.              
 
 
 
8.
 
<*> Копии регистрационных удостоверений 
и сертификатов соответствия на         
используемую медицинскую технику.      
 
 
 
9.
 
<*> Копии документов об образовании и  
квалификации работников соискателя     
лицензии, осуществляющих техническое   
обслуживание медицинской техники, или  
договора с организацией, имеющей       
лицензию на осуществление этого вида   
деятельности.                          
 
 
 
10.
 
Доверенность на лицо, представляющее   
документы на лицензирование.           
 
 
 
 
 



    <*>    Копии    документов,    не    заверенные    нотариусом,
предоставляются с предъявлением оригинала.
 
Документы принял:               Документы сдал соискатель лицензии
                                (лицензиат):
 
Должность                       Руководитель соискателя лицензии
сотрудника                      (лицензиата) или индивидуальный
Росздравнадзора                 предприниматель
 
                                Представитель соискателя лицензии
                                (лицензиата) по доверенности
Фамилия                         N _________________
Имя                             от "__" __________________
Отчество                        По почте
Подпись
                                Подпись
 
М.П.                            М.П.
Лицензирующего органа           Заявителя
 
 
 

Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07 

Регистрационный номер: __________________________ от _____________
                       (заполняется лицензирующим
                                органом)
 
                                              В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                              ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                              ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
                                              СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
                            заявление
 

    (в ред. Приказа Росздравнадзора от 07.07.2010 N 6448-Пр/10) 
 
                   О переоформлении документа,
                 подтверждающего наличие лицензии
            на осуществление медицинской деятельности
 

    N ______________, выданной ___________________________________

    ______________________________________________________________
                  (наименование лицензирующего органа)
 
          на срок с ______________ по _________________
 

    в связи с:

    ________ <*> реорганизацией     юридического лица   в    форме

    преобразования

    ________ <*> изменением наименования юридического лица

    ________ <*> изменением места нахождения юридического лица

    ________ <*> изменением адресов мест осуществления медицинской

    деятельности юридическим лицом или индивидуальным

    предпринимателем

    ________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

    ________ <*> изменением     имени     или   места   жительства

    индивидуального предпринимателя
 



    <*> Нужное подчеркнуть.
 
 
    Сведения о заявителе   
  Сведения о  
  лицензиате  
   Сведения о  
 правопреемнике 
1 
Организационно-правовая    
форма и полное наименование 
юридического лица;         
фамилия, имя и (в случае,  
если имеется) отчество,    
данные документа,          
удостоверяющего личность   
индивидуального            
предпринимателя            
 
 
 
2 
Сокращенное наименование (в 
случае, если имеется)      
 
 
 
3
 
Фирменное наименование
 
 
 
 
4
 
Место нахождения           
юридического лица, место   
жительства индивидуального 
предпринимателя (с         
указанием почтового        
индекса)                   
 
 
 
5
 
Адрес (адреса) мест      
осуществления медицинской 
деятельности             
(адреса территориально   
обособленных объектов)   
 
 
 
6
 
Почтовый адрес лицензиата 
(с указанием почтового   
индекса)                 
 
 
 
7
 
Государственный           
регистрационный номер (для 
юридического лица),       
основной государственный  
регистрационный номер     
записи о государственной  
регистрации (для          
индивидуального           
предпринимателя)          
 
 
 
8
 
Данные документа,        
подтверждающего факт     
внесения сведений о      
юридическом лице в Единый 
государственный реестр   
юридических лиц или      
индивидуальном           
предпринимателе в Единый 
государственный реестр   
индивидуальных           
предпринимателей         
Выдан           
________________ 
________________ 
(орган, выдавший 
    документ)   
Дата выдачи     
_______________ 
Бланк: серия    
_____________ N 
_______________ 
Выдан           
________________ 
________________ 
(орган, выдавший 
    документ)   
Дата выдачи     
_______________ 
Бланк: серия    
_____________ N 
_______________ 
9
 
Идентификационный номер 
налогоплательщика      
 
 
 
10
 
Наименование, код     
подразделения, адрес  
налоговой инспекции   
(с указанием почтового 
индекса)              
Код             
подразделения   
________________ 
________________ 
Адрес налоговой 
инспекции       
________________ 
Код             
подразделения   
________________ 
________________ 
Адрес налоговой 
инспекции       
________________ 
11
 
Данные документа о      
постановке лицензиата на 
учет в налоговом органе 
Выдан           
________________ 
(орган, выдавший 
    документ)   
Дата выдачи     
_______________ 
Бланк: серия    
_____________ N 
_______________ 
Выдан           
________________ 
(орган, выдавший 
    документ)   
Дата выдачи     
_______________ 
Бланк: серия    
_____________ N 
_______________ 
12
 
Данные документа,          
подтверждающего факт       
внесения изменений в       
сведения о юридическом лице 
в Единый государственный   
реестр юридических лиц или 
индивидуальном             
предпринимателе в Единый   
государственный реестр     
индивидуальных             
предпринимателей           
Выдан                            
_________________________________ 
_________________________________ 
   (орган, выдавший документ)    
_________________________________ 
Дата выдачи                      
_________________________________ 
Бланк: серия _______________     
N ____________________           
13
 
Данные документа,         
являющегося основанием для 
переоформления документа, 
подтверждающего наличие   
лицензии                  
Вид документа, название, дата 
издания и номер              
14
 
Контактный телефон/факс 
лицензиата             
 
15
 
Адрес электронной почты 
лицензиата (при наличии) 
 
 

    в лице ______________________________________________________,
           (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
                   фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                  отчество индивидуального предпринимателя)

    действующего на основании ___________________________________,
                                   (документ, подтверждающий
                                          полномочия)

    просит  переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
на медицинскую деятельность.

    Копию  платежного  поручения  с  оригинальной отметкой банка о
принятии  к  исполнению платежа (государственной пошлины в размере
200  рублей)  за переоформление документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 07.07.2010 N 6448-Пр/10) 
 
       Достоверность представленных документов подтверждаю.
 
                      Руководитель организации-заявителя
                      (индивидуальный предприниматель)
                      __________________________________
                              (Ф.И.О., подпись)
 
МП                    "__" _______________ 200  г.
 
 
 

Приложение N 3
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07 

Штамп лицензирующего органа
 
                                   В Федеральную службу по надзору
                                   в      сфере    здравоохранения
                                   и социального развития
 
                                   Полное наименование лицензиата
 
Исх. N _________
от "__" ________
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
 

    (в ред. Приказа Росздравнадзора от 07.07.2010 N 6448-Пр/10) 
 
о  предоставлении   дубликата/копии   документа,   подтверждающего
наличие  лицензии,  в  соответствии с Постановлением Правительства
Российской  Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения
о лицензировании медицинской деятельности"
 
__________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,

     если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________
      (место нахождения юридического лица, место жительства
                 индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
         основной государственный регистрационный номер -
       для индивидуального предпринимателя/государственный
          регистрационный номер - для юридического лица
__________________________________________________________________
           (идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать  дубликат/копию документа,  подтверждающего  наличие
лицензии
__________________________________________________________________
                       (нужное подчеркнуть)
 
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
__________________ _________________

     (подпись)         (Ф.И.О.)
 
М.П.
 



    <*>   Лицензиат   прилагает   к  заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей
за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии.
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 07.07.2010 N 6448-Пр/10) 
 
 
 

Приложение N 4
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07 

Штамп лицензирующего органа
 
                                                Лицензиату
 
                                       ___________________________
                                       Почтовый адрес: ___________
                                       ___________________________
 
                           УВЕДОМЛЕНИЕ
 

    Федеральная  служба  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и
социального  развития  сообщает  о  предоставлении дубликата/копии
документа,   подтверждающего   наличие  лицензии  N  [N  лицензии]
[наименование     юридического     лица     или    индивидуального
предпринимателя] сроком действия с [дата начала действия лицензии]
по [дата окончания действия лицензии] на объекте по адресу: [адрес
места   осуществления  деятельности],  на  заявленные  виды  работ
(услуг).

    Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития от [дата приказа] N [N приказа].

    Для   получения  лицензии  необходимо  предоставить  документ,
удостоверяющий   личность  гражданина,  и  доверенность  на  право
получения лицензии.
 
Заместитель руководителя                          ________________
 
 
 

Приложение N 5
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07 

Штамп лицензирующего органа
 
                                                Лицензиату
 
                                       ___________________________
                                       Почтовый адрес: ___________
                                       ___________________________
 
                           УВЕДОМЛЕНИЕ
 

    (в ред. Приказа Росздравнадзора от 07.07.2010 N 6448-Пр/10) 
 

    Федеральная  служба  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и
социального   развития   сообщает  о  предоставлении  лицензии  на
медицинскую деятельность N [N лицензии] [наименование юридического
лица  или индивидуального предпринимателя] сроком действия с [дата
начала действия лицензии] по [дата окончания действия лицензии] на
объекте  по  адресу:  [адрес места осуществления деятельности], на
заявленные виды работ (услуг).

    Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития от [дата приказа] N [N приказа].

    Отказано в части заявленных работ (услуг):
[перечень работ (услуг)], приказ Федеральной службы по надзору   в
сфере здравоохранения и социального развития от [дата приказа]   N
[N приказа] в связи ______________________________________________
_________________________________________________________________.
Абзац 4 - Исключен.
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 07.07.2010 N 6448-Пр/10) 
 
Заместитель руководителя                            ______________
 
 
 

Приложение N 6
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07 

Штамп лицензирующего органа
 
                                                Лицензиату
 
                                       ___________________________
                                       Почтовый адрес: ___________
                                       ___________________________
 
                           УВЕДОМЛЕНИЕ
 

    Федеральная  служба  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и
социального   развития  сообщает  о  переоформлении 
[наименование
юридического  лица или индивидуального предпринимателя] документа,
подтверждающего  наличие лицензии на медицинскую деятельность N [N
лицензии] на объекте (объектах) по адресу (адресам):

    Приказ Росздравнадзора от [дата приказа] N [N приказа]

    - [адрес места осуществления деятельности].

    Для   получения  лицензии  необходимо  предоставить  документ,
удостоверяющий   личность  гражданина,  и  доверенность  на  право
получения лицензии.
 
Заместитель руководителя                         _________________
 
 
 

Приложение N 7
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07 

Штамп лицензирующего органа
 
                                          Соискателю лицензии/
                                                лицензиату
 
                                       ___________________________
                                       Почтовый адрес: ___________
                                       ___________________________
 
Выписка из приказа Росздравнадзора
 
от "__" _________ 200  г. ________
 

    В  соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г.  N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г.  N  30  "Об  утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.хх. отказать   в   предоставлении  лицензии   на   осуществление
медицинской деятельности
наименование   юридического лица/фамилия, имя  и (в случае,   если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
юридический  адрес,  фамилия,  имя  и (в случае,   если   имеется)
отчество   индивидуального   предпринимателя,   место   жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес   (адреса)   места    осуществления    лицензируемого   вида
деятельности: ____________________________________________________
 
Причины отказа:
- нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской
деятельности,    утвержденного    Постановлением     Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 (Акт проверки  возможности
выполнения  соискателем лицензии лицензионных требований и условий
от _____________).
 
Выписка верна.
 
Заместитель руководителя                            ______________
 
 
 

Приложение N 8
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07 

Штамп лицензирующего органа
 
                                                Лицензиату
 
                                       ___________________________
                                       Почтовый адрес: ___________
                                       ___________________________
 
Выписка из приказа Росздравнадзора
 
от "__" _________ 200  г. ________
 

    В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001
г.  N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г.  N  30  "Об  утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление медицинской деятельности N _____________
сроком действия с ____________ по _______________, предоставленную
__________________________________________________________________
              (наименование лицензирующего органа)
наименование  юридического  лица/фамилия,   имя     и   (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический  адрес,  фамилия,  имя  и (в случае,   если   имеется)
отчество   индивидуального   предпринимателя,   место   жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес    (адреса)   места   осуществления    лицензируемого   вида
деятельности: ____________________________________________________
 
Причины отказа:
- нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской
деятельности,    утвержденного    Постановлением     Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 30.
 
Выписка верна.
 
Заместитель руководителя                        __________________
 
 
 

Приложение N 9
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07 

Штамп лицензирующего органа
 
                                      ИФНС
                                      ___________________________.
                                      Почтовый адрес ИФНС:
                                      ___________________________.
 
Выписка из приказа Росздравнадзора
 
от "__" _________ 200  г. ________
 

    В  соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г.  N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г.  N  30  "Об  утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.xx. предоставить    лицензию   на осуществление      медицинской
деятельности N __________ сроком на 5 лет с _________ по _________
наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в   случае,   если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический  адрес,  фамилия,  имя    и   (в случае, если имеется)
отчество   индивидуального   предпринимателя,   место   жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес   (адреса)   места   осуществления   лицензируемого 
вида
деятельности: ____________________________________________________
 
Выписка верна.
 
Заместитель руководителя                            ______________
 
 
 

Приложение N 10
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07 

Штамп лицензирующего органа
 
                                      ИФНС
                                      ___________________________.
                                      Почтовый адрес ИФНС:
                                      ___________________________.
 
Выписка из приказа
Росздравнадзора
 
от "__" ______ 200  г. _____
 

    В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001
г.  N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г.  N  30  "Об  утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие  лицензии   на
осуществление медицинской деятельности N _________ сроком действия
с ______________ по _________________, предоставленную ___________
__________________________________________________________________
              (наименование лицензирующего органа)
на N ______, сроком действия с _______ до окончания срока действия
ранее выданной лицензии на медицинскую деятельность.
Наименование   юридического лица/фамилия, имя  и  (в случае,  если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический  адрес,  фамилия,  имя  и (в случае,   если   имеется)
отчество   индивидуального   предпринимателя,   место   жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес   (адреса)   места   осуществления   лицензируемого 
вида
деятельности: ____________________________________________________
 
Выписка верна.
 
Заместитель руководителя                           _______________