Приложение
к распоряжению
Минюста России, МВД России,
Минобороны России, ФСБ России
от 25.09.2003 N 292/724/1/23
СПРАВКА
Выдана гражданину Российской Федерации для участия в выборах
(референдуме)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(дата, место рождения)
Место жительства/пребывания ______________________________________
__________________________________________________________________
На основании каких данных и сведений выдана ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Начальник ________________________________________________________
(наименование места содержания под стражей)
М.П. _______________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
"__" __________ 200_ г.