Приложение 4
Образец Организация Утверждаю <*> Предприятие Цех _______________________ должность, Ф.И.О. _______________________ подпись "__" ____________ 200_ г. НАРЯД-ДОПУСК НА ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ
1. Выдан (кому) ______________________________________________
должность руководителя работ,
__________________________________________________________________
ответственного за проведение работ, Ф.И.О., дата
2. На выполнение работ _______________________________________
указывается характер и содержание
__________________________________________________________________
работы, опасные и вредные производственные факторы
3. Место проведения работ ____________________________________
отделение, участок, установка,
__________________________________________________________________
аппарат, выработка, помещение
4. Состав бригады исполнителей, в том числе дублеры, наблюдающие (при большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте).
5. Планируемое время проведения работ:
Начало ______ время _____ дата.
Окончание ___ время _____ дата.
<*> Если это требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ.
6. Меры по обеспечению безопасности __________________________
указываются
__________________________________________________________________
организационные и технические меры безопасности, осуществляемые
__________________________________________________________________
при подготовке объекта к проведению работ повышенной опасности,
__________________________________________________________________
при их проведении, средства коллективной и индивидуальной
защиты, режим работы
7. Требуемые приложения ______________________________________
наименование схем, эскизов,
__________________________________________________________________
анализов, ППР и т.п.
8. Особые условия ___________________________________________
в т.ч. присутствие лиц надзора при проведении работ __________________________________________________________________
9. Наряд выдал ______________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись выдавшего
наряд, дата
10. Согласовано:
со службами (техники безопасности, __________________
пожарной охраны, ГСС (ВГСЧ), название службы,
механической, энергетической и др., Ф.И.О.
при необходимости) __________________ ответственного, подпись, дата
с взаимосвязанными цехами, __________________
участками, владельцем ЛЭП и др. цех, участок,
Ф.И.О.
__________________
ответственного,
подпись, дата
11. Объект к проведению работ подготовлен:
Ответственный за подготовку объекта __________________
должность,
Ф.И.О., подпись
__________________
дата, время
Руководитель работ __________________ должность, Ф.И.О., подпись, __________________ дата, время
12. К выполнению работ допускаю: ____________________________
должность, Ф.И.О.,
подпись,
____________________________
дата, время
13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы
14. Наряд-допуск продлен до _________________________________ дата, время, подпись выдавшего __________________________________________________________________ наряд, Ф.И.О., должность
15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п. 10) __________________________________________________________________ название службы, цеха, участка, др., должность ответственного, __________________________________________________________________ Ф.И.О., подпись, дата
16. К выполнению работ на период продления допускаю __________ __________________________________________________________________ должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время
17. Изменение состава бригады исполнителей
18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт ______________________________________________ руководитель работ, подпись, дата, время __________________________________________________________________ начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ, __________________________________________________________________ Ф.И.О., подпись, дата, время