Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.11.2010 N 958Н

"Об утверждении формы заявления о регистрации предельной отпускной цены производителя на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов"
Редакция от 02.11.2010 — Действует с 10.12.2010

Зарегистрировано в Минюсте РФ 25 ноября 2010 г. N 19038

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 2 ноября 2010 г. N 958н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ ПРЕДЕЛЬНОЙ ОТПУСКНОЙ ЦЕНЫ ПРОИЗВОДИТЕЛЯ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ВКЛЮЧЕННЫЕ В ПЕРЕЧЕНЬ ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫХ И ВАЖНЕЙШИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

В соответствии с пунктом 4 Правил государственной регистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 октября 2010 г. N 865 "О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов" (Российская газета от 03.11.2010 N 249) приказываю:

утвердить форму заявления о регистрации предельной отпускной цены производителя на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, согласно приложению.

Министр
Т.ГОЛИКОВА

Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от _________ N ______

ЗАЯВЛЕНИЕ
О РЕГИСТРАЦИИ ПРЕДЕЛЬНОЙ ОТПУСКНОЙ ЦЕНЫ ПРОИЗВОДИТЕЛЯ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ВКЛЮЧЕННЫЕ В ПЕРЕЧЕНЬ ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫХ И ВАЖНЕЙШИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
ОТ "__" ________________ 20__ Г.

Заявитель:
Владелец регистрационного удостоверения:
Производитель:
Упаковщик (первичная упаковка):
Упаковщик (вторичная упаковка):
Организация, осуществляющая
выпускающий контроль:
N п/п Регистрационное удостоверение N Международное непатентованное или химическое наименование Торговое наименование Лекарственная форма; дозировка; первичная упаковка; количество в первичной упаковке; вторичная (потребительская) упаковка; количество во вторичной (потребительской) упаковке; комплектность Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке Цена за потребительскую упаковку (без НДС) (руб.) Штрих код ОКП ТНВЭД
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
                   

Примечания:

Наименование владельца регистрационного удостоверения, производителя, упаковщика, организации осуществляющей выпускающий контроль, а также информация в полях 2, 3, 4 и 5 должна соответствовать регистрационному удостоверению и нормативной документации.

Заявление представил            
  (Должность)   (Ф.И.О.)   (Подпись) М.П.