Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 декабря 2010 г. N 19412
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 3 декабря 2010 г. N 1073н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ АККРЕДИТАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА ПРАВО ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ
В соответствии с пунктом 5 Правил аккредитации медицинских организаций на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 3 сентября 2010 г. N 683 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 33, ст. 4697), приказываю:
Утвердить форму заявления о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской организации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения согласно приложению.
Министр
Т.ГОЛИКОВА
Приложение
Форма
Заявление
о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской
организации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения
В Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
1. От ________________________________________________________ (указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая форма медицинской организации)
2. Место нахождения __________________________________________ и места осуществления медицинской деятельности __________________________________________________________________ (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления медицинской деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты медицинской организации)
3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации медицинской организации __________________________________________________________________ (указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений о медицинской организации в Единый государственный реестр юридических лиц)
4. Идентификационный номер налогоплательщика __________________________________________________________________
(указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в налоговом органе)
Прошу предоставить свидетельство об аккредитации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения в целях:
1) установления безопасности лекарственных препаратов для здоровых добровольцев и (или) переносимости их здоровыми добровольцами ____________;
2) подбора оптимальных дозировок лекарственного препарата и курса лечения для пациентов с определенным заболеванием, оптимальных доз и схем вакцинации иммунобиологическими лекарственными препаратами здоровых добровольцев _________________________________________________________________;
4) изучения возможности расширения показаний для медицинского
применения и выявления ранее неизвестных побочных действий
зарегистрированных лекарственных препаратов
______________________________.
(нужное указать)
В электронном документе нумерация подпунктов соответствует официальному источнику.
Заявление составлено "__" ____________ 20__ г. ________________________ ______________________ ________________ (наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия руководителя медицинской медицинской организации руководителя организации или или уполномоченного медицинской уполномоченного им лица) лица) организации или уполномоченного им лица) М.П.