Заявление, представляемое страхователем в исполнительный орган Фонда по месту своей регистрации

                                                   Примерная форма
 
                        Руководителю _____________________________
                                     (наименование исполнительного
                                             органа Фонда)
 
                              ЗАЯВЛЕНИЕ
 
Сведения о страхователе:
__________________________________________________________________
        (полное наименование страхователя в соответствии
                  с учредительными документами)
 

    В соответствии с "Положением о финансировании  в   2004   году
предупредительных мер по сокращению производственного  травматизма
и   профессиональных   заболеваний    работников    страхователя",
утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации  от
14 февраля 2004 года N 82, прошу разрешить финансировать  в   счет
начисляемых в 2004 году  страховых   взносов    на    обязательное
социальное страхование от несчастных случаев на   производстве   и
профессиональных заболеваний предупредительные меры по  сокращению
производственного травматизма   и   профессиональных   заболеваний
согласно представленному плану финансирования.

    Обязуюсь обеспечить  целевое    использование    средств     и
документально подтверждать обоснованность произведенных   расходов
в ежеквартальных отчетах по установленной форме, представляемых  в
__________________________________________________________________
            (наименование исполнительного органа Фонда
                       по месту регистрации)
К заявлению прилагаются следующие документы (указать какие):

    1. План предупредительных мер на  2004   год   по   сокращению
       производственного    травматизма     и     профессиональных
       заболеваний работников страхователя, частично финансируемых
       за счет сумм страховых взносов по обязательному социальному
       страхованию от несчастных случаев   на    производстве    и
       профзаболеваний.

    2. План   частичного    финансирования     в     2004     году
       предупредительных мер   по   сокращению   производственного
       травматизма и   профессиональных   заболеваний   работников
       страхователя.

    3. и так далее...
 
Руководитель
___________________________   _____________   ____________________
(наименование страхователя)     (подпись)            (ФИО)
 
"__" __________ 2004 год
 
М.П.
 
Заявление принял ___________   _________   _______________________
                    (ФИО)      (подпись)   (дата приема заявления)
 
                                             Штамп исполнительного
                                             органа Фонда, который
                                             принял заявление