МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 14 мая 1997 г. N 141
О ВВЕДЕНИИ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ "НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО - СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ"
В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 13.08.96 N 965 "О порядке признания граждан инвалидами" приказываю:
1. Ввести учетную форму N 088/у-97 "Направление на медико - социальную экспертизу" (Приложение 1) и дополнение к списку форм первичной медицинской документации (Приложение 2).
2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации обеспечить внедрение формы N 088/у-97 "Направление на медико-социальную экспертизу" в 1997 году.
3. Отменить учетную форму N 088/у-85 "Направление на ВТЭК", утвержденную Приказом Минздрава СССР от 29.01.85 N 106.
4. Отделу медицинской статистики и информатики разработать до 01.09.97 инструкцию по заполнению нового учетного документа и обеспечить организационно-методическую помощь по его введению.
5. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя министра А.М. Москвичева.
Министр здравоохранения
Российской Федерации
Т.Б.ДМИТРИЕВА
Утверждено
Приказом Минздрава России
от 14 мая 1997 г. N 141
Код формы по ОКУД _____________
Код учрежд. по ОКПО ___________
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ Дата выдачи "__" _______ 199__ г. __________________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________ 2. Дата рождения _______________________ Пол _____________________ 3. Адрес больного ________________________________________________ 4. Инвалид _______ группы. 5. Место работы _______________________ 6. Адрес места работы ____________________________________________ 7. Профессия ________________ 8. Должность _______________________ 9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения с "__" _________ 199__ г. 10. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение, дата обострений, проведенные лечебно-профилактические мероприятия, меры по восстановлению трудоспособности). __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 11. Результаты проведенных реабилитационных мероприятий __________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 12. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):
13. Наименование профессии и условия работы за последний год: ____ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 14. Состояние больного при направлении на МСЭ (данные объективного обследования терапевта, хирурга, невропатолога и др. врачей) _____ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 15. Рентгенологические исследования: _____________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 16. Лабораторные исследования: ___________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 17. Дополнительные методы исследования: __________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 18. Диагноз при направлении на МСЭ: 1) основное заболевание (клиническая характеристика по принятой МКБ) _____________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2) сопутствующие заболевания: ____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 3) осложнения: ___________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 18.1. Нарушения основных функций организма (согласно принятой Классификации, утвержденной Постановлением - Приказом Минтрудсоцразвития и Минздрава России от 29.01.97 N 1/30, раздел 1.2): _____________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 18.2. Признаки ограничения жизнедеятельности (согласно принятой Классификации, утвержденной Постановлением - Приказом Минтрудсоцразвития и Минздрава России от 29.01.97 N 1/30, раздел 1.5): _____________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 19. Основание для направления на МСЭ: наличие признаков инвалидности, окончание срока инвалидности, досрочное переосвидетельствование, необходимость продления больничного листка (подчеркнуть). Председатель КЭК _____________ Члены ________________________ ________________________ ________________________
Код формы по ОКУД _____________
Код учрежд. по ОКПО ___________
ИЗВЕЩЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О ЗАКЛЮЧЕНИИ УЧРЕЖДЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ 1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________ __________________________________________________________________ 2. Дата _____________ 3. N акта освидетельствования ______________ 4. Диагноз учреждения государственной службы МСЭ _________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5. Степень нарушения функций организма (согласно принятой Классификации, утвержденной Постановлением - Приказом Минтрудсоцразвития и Минздрава России от 29.01.97 N 1/30, раздел 1.4): _____________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Степень ограничения жизнедеятельности (согласно принятой Классификации, утвержденной Постановлением - Приказом Минтрудсоцразвития и Минздрава России от 29.01.97 N 1/30, раздел 1.5): _____________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7. Заключение учреждения государственной службы МСЭ ______________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 8. Рекомендации по социальной и профессиональной реабилитации ____ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 9. Рекомендации по медицинской реабилитации ______________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Руководитель учреждения государственной службы МСЭ __________________________ Дата отправки "__" ________ 199__ г.
Приложение 2
к Приказу Минздрава России
от 14 мая 1997 г. N 141
ДОПОЛНЕНИЕ
К ПЕРЕЧНЮ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
Начальник отдела медицинской
статистики и информатики
Э.И.ПОГОРЕЛОВА