Форма 1-МЕДУСЛУГИ

"Сведения об оказании платных услуг частной медицинской организацией. Анкета"
Редакция от 12.11.2004 — Документ не действует
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
 
 
 
 
 
 
 
СВЕДЕНИЯ ОБ ОКАЗАНИИ ПЛАТНЫХ УСЛУГ ЧАСТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
 
 за 20 04 г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Представляют:
Сроки представления
Форма N 1-медуслуги
юридические лица, их обособленные подразделения частной формы собственности, оказывающие платные медицинские услуги населению:
- территориальному органу Федеральной службы государственной статистики в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу
11 апреля
Утверждена
Постановлением
Федеральной службы
государственной
статистики
от 12.11.2004 N 52
Единовременная
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
вида деятель- ности по ОКВЭД
территории по ОКАТО
формы собс- твенности по ОКФС
субъект малого предпринимательства - 1 крупное, среднее предприятие - 2
1
2
3
4
5
6
1609782
 
 
 
 
 
Раздел 1. Общие сведения об организации
Укажите, оказывает ли Ваша организация стационарную медицинскую помощь (без услуг дневного стационара) (нужное обвести кружком):
да
01
нет
02
Укажите, к какому медицинскому профилю относится Ваша организация (нужное обвести кружком):
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код по ОКЕИ: единица - 642
Многопрофильная
03
Акушерско-гинекологическая
04
Офтальмологическая
05
Стоматологическая
06
Психиатрическая, психоневрическая, наркологическая
07
Онкологическая
08
Другой (указать):
09
Укажите, имеет ли Ваша организация детское отделение (нужное обвести кружком):
да
10
нет
11
Коды по ОКЕИ: квадратный метр - 055,
коек - 911, посещение в смену - 545
Наименование показателя
N строки
Единица измерения
На конец 2004 г.
1
2
3
4
Занимаемая площадь помещений - всего
12
м2
 
в том числе арендованная
13
м2
 
Площадь больничных палат в стационарах
14
м2
 
Число коек в стационарах (включая дневные)
15
коек
 
в том числе для детей до 14 лет
16
коек
 
Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений (отделений)
17
посещений в смену
 
Раздел 2. Общие экономические показатели
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
Наименование показателя
N строки
За 2004 г.
1
2
3
Выручка (нетто) от продажи товаров, работ, услуг (за минусом НДС, акцизов и аналогичных обязательных платежей) - всего
18
 
в том числе от оказания медицинских услуг
19
 
Затраты, произведенные организацией, - всего
20
 
в том числе затраты по оказанию медицинских услуг
21
 
Раздел 3. Сведения о торговле медикаментами и лекарственными средствами
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
Наименование показателя
N строки
За 2004 г.
1
2
3
Оборот розничной торговли от продажи медикаментов и лекарственных средств - всего
22
 
в том числе от продажи лекарственных средств собственного производства
23
 
Раздел 4. Сведения о персонале
Код по ОКЕИ: человек - 792
Наименование показателя
N строки
Всего
В том числе категории
высшей
первой
второй
1
2
3
4
5
6
Средняя численность работников, включая внешних совместителей и работников несписочного состава (за отчетный год)
24
 
х
х
х
в том числе: врачи
25
 
 
 
 
из них внешние совместители
26
 
 
 
 
средний медицинский персонал
27
 
 
 
 
из них внешние совместители
28
 
 
 
 
Из стр. 25 - врачи, имеющие ученую степень: доктора медицинских наук
29
 
 
 
 
кандидата медицинских наук
30
 
 
 
 
Раздел 5. Сведения о медицинском обслуживании населения в 2004 г.
Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792
Наименование показателя
N строки
Единица измерения
Всего
В том числе дети до 14 лет
1
2
3
4
5
Число посещений врачей (без зубных) - всего
31
ед.
 
 
в том числе: на амбулаторно-поликлиническом приеме
32
ед.
 
 
на дому
33
ед.
 
 
Число посещений среднего медицинского персонала - всего
34
ед.
 
 
в том числе: на амбулаторно-поликлиническом приеме
35
ед.
 
 
на дому
36
ед.
 
 
Число посещений зубных врачей - всего
37
ед.
 
 
в том числе: на амбулаторно-поликлиническом приеме
38
ед.
 
 
на дому
39
ед.
 
 
Число больных, поступивших в стационары
40
человек
 
 
Число проведенных операций в стационаре
41
ед.
 
 
Число принятых родов
42
ед.
 
 
в том числе на дому
43
ед.
 
 
Число проведенных операций в амбулаторно-поликлиническом учреждении (отделении)
44
ед.
 
 
в том числе в дневном стационаре
45
ед.
 
 
Число проведенных исследований в диагностических отделениях - всего
46
ед.
 
 
в том числе: в амбулаторно-поликлиническом учреждении (отделении)
47
ед.
 
 
на дому
48
ед.
 
 
Из стр. 46 - ультразвуковые исследования
49
ед.
 
 
Число проведенных анализов - всего
50
ед.
 
 
из них обработанных на месте
51
ед.
 
 
Раздел 6. Сведения об оказании платных медицинских услуг за 2004 г.
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
Наименование показателя
N строки
Всего
В том числе:
амбулаторно-поликлинический прием
стационарная помощь
из нее дорогостоящая
1
2
3
4
5
6
Стоимость оказанных медицинских услуг - всего (сумма стр. 53 - 65)
52
 
 
 
 
в том числе по специальности: акушерство и гинекология
53
 
 
 
 
гастроэнтерология
54
 
 
 
 
онкология
55
 
 
 
 
хирургия
56
 
 
 
 
эндокринология
57
 
 
 
 
кардиология
58
 
 
 
 
инфекционные болезни
59
 
 
 
 
стоматология
60
 
 
 
 
клиническая и лабораторная диагностика
61
 
 
 
 
психиатрия, психотерапия
62
 
 
 
 
наркология
63
 
 
 
 
офтальмология
64
 
 
 
 
другое (указать)
65
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Справочно:
Оказывает ли организация медицинские услуги за счет средств
Добровольного медицинского страхования (нужное обвести кружком):
да
64
нет
65
Руководитель организации
 
 
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное
за составление формы
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
 
 "
 
 "
 
 20
 
 год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)
Является неотъемлемой
частью формы N 1-медуслуги
АНКЕТА
В целях изучения роли частных организаций в оказании медицинских услуг и определения перспективы развития этой деятельности в России просим Вас ответить на приведенные ниже вопросы.
При этом гарантируем конфиденциальность результатов анкетирования. Ваши ответы будут использованы только для получения сводных итогов.
1.
Год начала деятельности Вашей организации в сфере здравоохранения
 
 
 
 
г.
101
2.
Помещение организации:
 
- построенное специально
201
- капитально отремонтировано и переоборудовано
202
- приспособлено без капитального ремонта
203
3.
Оцените, пожалуйста, какую долю в общем числе обслуженных Вашей организацией пациентов занимают:
 
приезжие из других регионов Российской Федерации и иностранные граждане
лица старше 60 лет
 
- менее 10%
301
 
- менее 10%
309
 
- от 10 до 25%
302
 
- от 10 до 25%
310
 
- от 25 до 50%
303
 
- от 25 до 50%
311
 
- более 50%
304
 
- более 50%
312
4.
Используете ли Вы следующие методы лечения:
 
основанные на оригинальных авторских разработках
401
гомеопатию
402
фитотерапию
403
мануальную терапию
404
5.
Собираетесь ли Вы в ближайшем будущем расширять свой бизнес?
 
да
501
нет
502
затрудняюсь ответить
503
6.
Если нет, то по какой причине?
 
- недостаток собственных средств
601
- низкая окупаемость этой деятельности
602
- недостаточный спрос на платные медицинские услуги
603
- высокая конкуренция в сфере платных медицинских услуг
604
- недостаток площадей
605
- недостаток квалифицированных кадров
606
- трудности с приобретением или арендой медицинского оборудования
607
- трудности с приобретением медикаментов
608
- высокий уровень налогов
609
- другое (указать) __________________________________
610
- затрудняюсь ответить
611
7.
Встречались ли в Вашей практике случаи:
 
предъявления исков со стороны пациентов или их родственников?
выплат по искам пациентов или их родственников?
да
701
нет
702
да
703
нет
704
8.
Застрахована Ваша организация и медицинский персонал на случай предъявления исков со стороны пациентов или их родственников?
 
да
801
нет, но планируем это сделать в течение ближайшего года
802
нет и не планируем
803
БЛАГОДАРИМ ЗА ОТВЕТЫ!
Выберите подходящий для Вас вариант ответа и сделайте отметку в соответствующей графоклетке. На вопросы 4 и 6 возможно дать несколько вариантов ответа.