Приложение
к Приказу МПР России
от 24.11.2004 N 702
УТВЕРЖДАЮ Руководитель Агентства лесного хозяйства по ______________________ (наименование субъекта Российской Федерации) ______________________ (ф.и.о, подпись и печать) ______________________ (дата) АКТ ВЫБОРА УЧАСТКА ЛЕСНОГО ФОНДА N ____ ____________________ _________________ (населенный пункт) (дата) Наименование лесхоза _____________________________________________ Наименование заявителя ___________________________________________ Площадь (в гектарах) и заявленные цели использования участка лесного фонда: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Состав комиссии: Лесхоз ___________________________________________________________ (должность, ф.и.о. представителя лесхоза) Заявитель ________________________________________________________ (должность, ф.и.о. заявителя) Иные заинтересованные лица: ______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (наименования организаций, должностей, ф.и.о. заинтересованных лиц) Краткое обоснование заявленных целей и местоположения участка __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Рассмотренные варианты выбора участка лесного фонда Вариант 1: _______________________________________________________ (местоположение, рельеф, категория земель лесного __________________________________________________________________
фонда, характеристика насаждений, режима охраны территории, __________________________________________________________________ смежеств и др. существенных особенностей) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Вариант 2: _______________________________________________________ (местоположение, рельеф, категория земель лесного __________________________________________________________________
фонда, характеристика насаждений, режима охраны территории, __________________________________________________________________ смежеств и др. существенных особенностей) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Вариант 3: _______________________________________________________ (местоположение, рельеф, категория земель лесного __________________________________________________________________
фонда, характеристика насаждений, режима охраны территории, __________________________________________________________________ смежеств и др. существенных особенностей) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Обоснование выбора оптимального варианта __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заключение __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Подписи членов комиссии: ___________________ _____________________ _______________
(должность) (подпись и печать) (ф.и.о.) ___________________ _____________________ _______________
(должность) (подпись и печать) (ф.и.о.) ___________________ _____________________ _______________
(должность) (подпись и печать) (ф.и.о.) ___________________ _____________________ _______________
(должность) (подпись и печать) (ф.и.о.) Неотъемлемой частью настоящего акта выбора участка лесного фонда является план (чертеж) участка лесного фонда с нанесением рассмотренных вариантов.