| Приложение 2 |
| к
Приказу |
| Министерства
здравоохранения |
| и социального
развития |
| Российской
Федерации |
| от 22.11.2004
N 255 |
|
| Министерство
здравоохранения |
|
Медицинская документация |
| и социального
развития |
|
Форма N 025/у-04 |
|
| Российской
Федерации |
|
утверждена
Приказом |
|
|
Минздравсоцразвития
России |
| (наименование
медицинского |
|
от |
|
N |
|
| учреждения) |
|
|
|
|
|
|
|
| (адрес) |
|
|
| Код ОГРН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| МЕДИЦИНСКАЯ
КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО |
|
N |
|
|
|
| 1. Страховая
медицинская организация |
|
|
| 2. Номер
страхового полиса ОМС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. Код
льготы |
|
|
|
|
|
| 4. СНИЛС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5. Фамилия |
|
| 6. Имя |
|
| 7.
Отчество |
|
| 8. Пол: М
Ж |
|
| 9. Дата
рождения |
|
|
|
(число, месяц, год) |
|
| 10. Адрес
постоянного места жительства: область |
|
, район |
|
, |
| населенный
пункт |
|
, улица |
|
, |
| дом |
|
, корпус |
|
, квартира |
|
|
| 12. Телефон
домашний |
|
служебный |
|
|
| 13. Документ,
удостоверяющий право на льготное обеспечение |
|
| (наименование,
N, серия, дата, кем выдан) |
|
|
14.
Инвалидность |
|
|
| 15. Место
работы |
|
|
(наименование и характер производства) |
| профессия |
|
, должность |
|
, иждивенец |
|
|
|
| 16. ПЕРЕМЕНА
АДРЕСА И МЕСТА РАБОТЫ |
|
Дата |
Новый адрес (новое место работы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|