Заявление на получение компенсации за приобретенное протезно-ортопедическое изделие и техническое средство реабилитации

                                   Управляющему __________________
                                   региональным отделением
                                   Фонда социального страхования
                                   Российской Федерации
                                   от ____________________________
                                       (фамилия, имя, отчество)
                                   _______________________________
                                   проживающего по адресу ________
                                   _______________________________
                                   телефон N _____________________
 
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
 

    Прошу выплатить мне компенсацию за приобретенное
_________________________________________________________________
         (наименование протезно-ортопедического изделия и
               технического средства реабилитации)
 
Приложение:  индивидуальная  программа   реабилитации,  документы,
подтверждающие расходы.
 
 Подпись ________________
 
 _____________________
  (число, месяц, год)
 
 Подпись ответственного лица
 регионального отделения,
 принявшего заявление          ____________  ______________________
                                             (расшифровка подписи)
 
______________________
 (число, месяц, год)