Приложение N 1
Управляющему __________________
региональным отделением Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от ____________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________
проживающего по адресу ________
_______________________________
телефон N _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу обеспечить меня протезом, протезно-ортопедическим изделием, техническим средством реабилитации (ненужное зачеркнуть) __________________________________________________________________ (наименование, вид)
Приложение: Индивидуальная программа реабилитации от ____ N __ Подпись _______________ _____________________ (число, месяц, год) Подпись ответственного лица регионального отделения, принявшего заявление ____________ ______________________ (расшифровка подписи) _____________________ (число, месяц, год)