Сведения об операции, связанной с движением денежных средств физического лица, на сумму эквивалентную 10 тыс. долларов США и выше

                                  СВЕДЕНИЯ
             ОБ ОПЕРАЦИИ, СВЯЗАННОЙ С ДВИЖЕНИЕМ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ
                  ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, НА СУММУ ЭКВИВАЛЕНТНУЮ
                         10 ТЫС. ДОЛЛАРОВ США И ВЫШЕ

     1. Наименование банка (кредитного учреждения) __________________
_____________________________________________________________________
 

     2. Почтовый индекс, адрес, телефон банка (кредитного учреждения)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 

     3. Физическое лицо _____________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество, пол)
 

     4. Документ, удостоверяющий личность физического лица __________
                                                          (вид, серия
 
_____________________________________________________________________
                и номер документа, кем и когда выдан)
 

     5. Страна постоянного проживания нерезидента ___________________
 

     6. Адрес прописки резидента или адрес проживания нерезидента ___
_____________________________________________________________________
 

     7. Сумма операции в валюте счета _______________________________
                                        (сумма цифрами и прописью,
 
_____________________________________________________________________
                        наименование валюты)
 
      Операция, связанная с движением средств физического лица
 

     8. Вид операции (нужное подчеркнуть): зачисление средств на счет
по  вкладу физического лица либо любая другая операция по поступлению
денежных средств в пользу физического лица,  снятие средств со  счета
по  вкладу  физического  лица,  покупка  или продажа ценных бумаг или
иностранной валюты и др. операции (указать какие).

     9. Дата операции "___"______________ 19__ г.
 
             Валютно-обменная операция физического лица
 

     10. Наименование иностранной или национальной валюты,  проданной
физическому лицу ____________________________________________________
 

     11. Сумма этой валюты __________________________________________
                                 (сумма цифрами и прописью)
 

     12. Наименование иностранной или национальной валюты,  купленной
у физического лица __________________________________________________
 

     13. Сумма этой валюты __________________________________________
                                 (сумма цифрами и прописью)
 

     М.П. ______________________________________  ___________________
           (должность работника банка) (подпись)  (фамилия, инициалы)