Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 июля 2009 г. N 14427
МИНИСТЕРСТВО ФИНАНСОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 1 июля 2009 г. N 67н
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ, ФОРМЫ СТРАХОВОГО ПОЛИСА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ, ФОРМЫ ДОКУМЕНТА, СОДЕРЖАЩЕГО СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ ПО ДОГОВОРУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
(в ред. Приказов Минфина РФ от 02.08.2011 N 91н, от 20.12.2012 N 167н)
Во исполнение статьи 15 Федерального закона от 25 апреля 2002 г. N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 18, ст. 1720; 2007, N 49, ст. 6067; 2008, N 30, ст. 3616) и в соответствии с Положением о Министерстве финансов Российской Федерации, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 329 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 31, ст. 3258; N 49, ст. 4908; 2005, N 23, ст. 2270; N 52, ст. 5755; 2006, N 32, ст. 3569; N 47, ст. 4900; 2007, N 23, ст. 2801; N 45, ст. 5491; 2008, N 5, ст. 411; N 46, ст. 5337; 2009, N 3, ст. 378; N 6, ст. 738; N 8, ст. 973; N 11, ст. 1312), приказываю:
1. Установить прилагаемую форму заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (Приложение N 1), форму страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (Приложение N 2), форму документа, содержащего сведения о страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования (Приложение N 3).
2. Приказ применять с даты вступления в силу изменений в Постановление Правительства Российской Федерации от 7 мая 2003 г. N 263 "Об утверждении Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 20, ст. 1897; 2006, N 36, ст. 3833; N 52, ст. 5593; 2007, N 26, 3193; 2008, N 9, ст. 862; N 14, ст. 1409) в части признания утратившими силу приложений N 1, 2, 4 к Правилам обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств.
Заместитель
Председателя Правительства
Российской Федерации -
Министр финансов
Российской Федерации
А.Л.КУДРИН
Приложение N 1
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 01.07.2009 N 67н
__________________________________________________________________
(наименование страховщика)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств
(в ред. Приказов Минфина РФ от 02.08.2011 N 91н, от 20.12.2012 N 167н) 1. Страхователь __________________________________________________ (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество <*> гражданина) _____________________________________ ____________________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица) ______________________________________________ _______ ___________ (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность) Адрес ________ ________________________________________ __________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) ___________________________ ____________ _____ ________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Телефон __________________________________________________________
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" на срок действия с "__" _________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. 2. Транспортное средство Собственник ______________________________________________________ (полное наименование юридического лица) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество <*> гражданина) ________________________________________ _________________________ (дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица) ______________________________________________ _______ ___________ (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность) Адрес ________ ________________________________________ __________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) ___________________________ ____________ _____ ________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Марка, модель, категория транспортного средства __________________ Идентификационный номер транспортного средства ___________________ Год изготовления транспортного средства __________________________ Мощность двигателя транспортного средства _______________ ________ (кВт) (л.с.) Разрешенная максимальная масса, кг _______________________________ (для грузовых транспортных средств) Количество пассажирских мест _____________________________________ (для автобусов, троллейбусов и трамваев) Шасси (рама) N __________________ Кузов (прицеп) N _______________ Документ о регистрации транспортного средства ____________________ (паспорт транспортного __________________________________________________________________
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт, технический талон или аналогичный документ) _____________ ___________ ________________
(серия) (номер) (дата выдачи) Государственный регистрационный знак _____________________________ Документ, содержащий сведения о соответствии транспортного средства обязательным требованиям безопасности транспортных средств (диагностическая карта, талон технического осмотра, талон о прохождении государственного технического осмотра транспортного средства) ____________ ____________ __________________ месяц ____ год (серия) (номер) (срок очередного технического осмотра) (в ред. Приказов Минфина РФ от 02.08.2011 N 91н, от 20.12.2012 N 167н) Транспортное средство сдается/не сдается в прокат, аренду (нужное подчеркнуть) Цель использования транспортного средства (нужное подчеркнуть):
1) личная
2) учебная езда
3) такси
4) дорожные и специальные транспортные средства
5) прочее Класс, зависящий от наличия страховых выплат, присвоенный собственнику транспортного средства ______________________________ Количество страховых случаев по предыдущему договору обязательного страхования владельцев данного транспортного средства ____________ (указывается в случае, если договором обязательного страхования не предусмотрено условие о том, что к управлению транспортным средством допущены только указанные страхователем водители) 3. К управлению ТС допущены:
4. Транспортное средство будет использоваться с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г. с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г. с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г. Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств в отношении указанного транспортного средства _____________ __________________ (серия) _______________________, страховщик ____________________. (номер) 5. Иные сведения _________________________________________________
Правила обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств получил.
Страховой полис ____________ ________________ получил.
(серия) (номер)
Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил. Страхователь ____________________ (_____________________________) (подпись) (ф.и.о.) "__" _________________ 20__ г. (дата заполнения заявления) 6. Страховая премия
7. Особые отметки ________________________________________________ __________________________________________________________________ Страховщик/ представитель страховщика _______________ (____________________) (подпись) (ф.и.о.) "__" _________________ 20__ г. (дата заполнения заявления)
<*> Отчество указывается при наличии.
Приложение N 2
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 01.07.2009 N 67н
__________________________________________________________________
(наименование страховщика)
СТРАХОВОЙ ПОЛИС серия _____ N __________
обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств
Срок действия договора с __ ч. __ мин. "__" _____ 20__ г.
по 23 ч. 59 мин. 59 сек. "__" _____ 20__ г.
Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие в
период использования транспортного средства в течение срока
действия договора с _________ 20__ г. по ________ 20__ г., с
_______ 20__ г. по ________ 20__ г., с _________ 20__ г. по
________ 20__ г.
1. Страхователь __________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия,
имя, отчество <*> гражданина)
Собственник транспортного средства _______________________________
(полное наименование
__________________________________________________________________
юридического лица или фамилия, имя, отчество гражданина) 2. Транспортное средство Марка, модель транспортного средства _____________________________ Идентификационный номер транспортного средства ___________________ Паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт, технический талон (либо аналогичный документ): _____________________________________ (вид документа, серия, номер) Государственный регистрационный знак транспортного средства ______ 3. Договор заключен в отношении:
4. Страховая сумма, в пределах которой страховщик при наступлении каждого страхового случая (независимо от количества страховых случаев в течение срока действия договора обязательного страхования) обязуется возместить потерпевшим причиненный вред, составляет:
в части возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью каждого потерпевшего, - не более 160 тыс. рублей;
в части возмещения вреда, причиненного имуществу нескольких потерпевших, - не более 160 тыс. рублей;
в части возмещения вреда, причиненного имуществу одного потерпевшего, не более 120 тыс. рублей. 5. Страховой случай - наступление гражданской ответственности владельца транспортного средства за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу потерпевших при использовании транспортного средства, влекущее за собой в соответствии с договором обязательного страхования обязанность страховщика осуществить страховую выплату. 6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации. 7. Страховая премия ______ рублей. 8. Особые отметки ________________________________________________ Дата заключения договора "__" _________ 20__ г. Страхователю выданы Правила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации согласно приложению и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии. Страхователь: Страховщик/представитель страховщика: _________________ __________ (________________________)
(подпись) (подпись) (фамилия, имя, отчество) "__" __________________ 20__ г. (дата выдачи полиса) Оборотная сторона страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства Особые отметки (продолжение): ____________________________________ __________________________________________________________________
<*> Отчество указывается при наличии. Приложение к страховому полису обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства __________________________________________________________________ (наименование страховщика, его почтовый адрес, средства связи и время работы)
Представители страховщика в субъектах Российской Федерации
Приложение N 3
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 01.07.2009 N 67н
__________________________________________________________________
(наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи)
СВЕДЕНИЯ
об обязательном страховании
гражданской ответственности владельцев транспортных
средств по договору обязательного страхования
_________ ________________
(серия) (номер)
1. Страхователь __________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия,
имя, отчество <*> гражданина)
______________________________ ___________________________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
_______________________________________________ _______ __________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность) Адрес ________ ________________________________________ __________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) ___________________________ ____________ _____ ________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
2. Транспортное средство
Собственник ______________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество <*> гражданина)
______________________________ ___________________________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
_______________________________________________ _______ __________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес ________ ________________________________________ __________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
___________________________ ____________ _____ ________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Марка, модель транспортного средства _____________________________
Идентификационный номер транспортного средства ___________________
Год изготовления _________________________________________________
Документ о регистрации транспортного средства ____________________
(паспорт транспортного
__________________________________________________________________
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства,
технический паспорт, технический талон или аналогичный документ)
___________ ___________ _______________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак _____________________________
3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах:
а) о владельцах транспортного средства