Приложение N 6
к Перечню (п. 3)
Форма Руководителю организационной структуры органа внешней разведки Министерства обороны Российской Федерации от ______________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) _________________________________________ проживающего по адресу: _________________ _________________________________________ Паспорт (серия, номер): _________________ выданный ________________________________ (кем и когда выдан) _________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о предоставлении мне единовременной выплаты, установленной Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 января 2005 г. N 45, в связи с гибелью (смертью) моего(ей) ______________________________________________ (родственное отношение к сотруднику __________________________________________________________________ (члену его семьи), погибшему (умершему) в связи с исполнением __________________________________________________________________
сотрудником своих функциональных обязанностей, связанных
__________________________________________________________________
с осуществлением специальной деятельности;
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество указанного сотрудника)
Одновременно сообщаю, что у __________________________________ (фамилия, инициалы погибшего (умершего)) имеются другие члены семьи:
1. ___________________________________________________________
(родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
4. ___________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
4. ___________________________________________________________
5. ___________________________________________________________
"__" ____________ ____ г.
Подпись заявителя __________________
М.П. Подпись _____________________ заверяю.
(фамилия, инициалы)
__________________________________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего лица)