Приложение N 5
к Перечню (п. 3)
Форма
Руководителю организационной структуры
органа внешней разведки
Министерства обороны Российской Федерации
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_________________________________________
_________________________________________
(наименование воинской должности
_________________________________________
(должности))
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о предоставлении мне единовременной выплаты, установленной Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 января 2005 г. N 45, в связи с гибелью (смертью) моего(ей) ______________________________________________ (родственное отношение к члену семьи, __________________________________________________________________ погибшему (умершему) в связи с исполнением сотрудником __________________________________________________________________ своих функциональных обязанностей, связанных с осуществлением __________________________________________________________________
специальной деятельности, фамилия, имя, отчество погибшего
__________________________________________________________________
(умершего) члена семьи)
Одновременно сообщаю, что у __________________________________
(фамилия, инициалы погибшего
(умершего))
имеются другие члены семьи:
1. ___________________________________________________________ (родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
4. ___________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
4. ___________________________________________________________
5. ___________________________________________________________
"__" ____________ ____ г.
Подпись заявителя __________________
М.П. Подпись _____________________ заверяю.
(фамилия, инициалы)
__________________________________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего лица)