Зарегистрировано в Минюсте России 20 апреля 2012 г. N 23914
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 11 марта 2012 г. N 212н
О ФОРМАХ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ ОБ ОКАЗАНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ В ФЕДЕРАЛЬНОМ БЮДЖЕТЕ МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, И ПОРЯДКЕ ИХ ЗАПОЛНЕНИЯ
В соответствии со статьей 97 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724) приказываю:
1. Утвердить:
учетную форму N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" согласно приложению N 1;
учетную форму N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук" согласно приложению N 2;
учетную форму N 2-МО-З "Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 3;
учетную форму N 2-С-МО-МЗ "Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 4;
отчетную форму N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 5;
отчетную форму N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 6;
отчетную форму N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению N 7;
отчетную форму N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению N 8;
Порядок заполнения учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" согласно приложению N 9;
Порядок заполнения учетной формы N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук" согласно приложению N 10;
Порядок заполнения учетной формы N 2-МО-З "Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 11;
Порядок заполнения учетной формы N 2-С-МО-МЗ "Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 12;
Порядок заполнения отчетной формы N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 13;
Порядок заполнения отчетной формы N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 14;
Порядок заполнения отчетной формы N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению N 15;
Порядок заполнения отчетной формы N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению N 16.
2. Рекомендовать руководителям Федерального медико-биологического агентства, Российской академии медицинских наук, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения и медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь гражданам Российской Федерации, организовать представление учетных и отчетных форм, утвержденных настоящим приказом, с использованием специализированной информационной системы "Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации".
3. Департаменту информатизации (В.В. Дубинину) обеспечить организационно-техническое сопровождение заполнения учетных и отчетных форм, утвержденных настоящим приказом, с использованием специализированной информационной системы "Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации".
4. Признать утратившими силу:
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. N 242н "Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 июня 2010 г. N 17565);
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 февраля 2011 г. N 138н "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. N 242н "Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15 марта 2011 г. N 20116).
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
<*> Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.
<**> Высокотехнологичная медицинская помощь.
С. Справочные сведения о пациенте
<*> Медицинская организация, оказывающая высокотехнологичную медицинскую помощь.
Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
ЗАЯВКА ОРГАНА ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ, РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НА ____ ГОД
__________________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)
Код ОКПО
Код ОКАТО
Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты
Раздел 1
Раздел 2
<*> Дети от 0 до 17 лет включительно.
Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
ЗАЯВКА МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ПОДВЕДОМСТВЕННОЙ МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ, РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК), НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
_____________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
на ____ год
Примечание. К заявке прилагается копия лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилям высокотехнологичной медицинской помощи.
Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
СВОДНАЯ ЗАЯВКА МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ, РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК), НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ____ ГОД
Примечание. К заявке прилагаются копии лицензий на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилям высокотехнологичной медицинской помощи.
Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
Приложение N 6
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
Приложение N 7
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
Раздел 1. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь
Раздел 2. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь, по субъектам Российской Федерации
Приложение N 8
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
Раздел 1. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь
Раздел 2. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь, по субъектам Российской Федерации
Приложение N 9
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У-ВМП "ТАЛОН НА ОКАЗАНИЕ ВМП"
1. Учетная форма N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" (далее - Талон на оказание ВМП) является формой медицинской документации, содержащей сведения, необходимые для организации учета по каждому случаю оказания пациенту высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП). Талон на оказание ВМП заполняется на каждом этапе прохождения медицинской документации и оказания ВМП с использованием специализированной информационной системы "Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации" (далее - специализированная информационная система Минздравсоцразвития России) и имеет формируемый автоматически штрих-код.
2. Талон на оказание ВМП оформляется на каждого пациента на бумажном носителе и в электронном виде на основании решения Комиссии органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по отбору больных для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия субъекта Российской Федерации).
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ) осуществляет внесение информации о пациенте в Талон на оказание ВМП путем применения специализированной информационной системы Минздравсоцразвития России и организует учет оформленных Талонов на оказание ВМП.
3. Талон на оказание ВМП отражает порядок прохождения пациентом всех этапов организации оказания ВМП.
4. Все записи в Талоне на оказание ВМП осуществляются на русском языке.
5. Талон на оказание ВМП состоит из следующих разделов:
П. Паспортная часть;
С. Справочные сведения о пациенте;
6 разделов, соответствующих этапам организации оказания ВМП;
Д. Документы.
6. Номер Талона на оказание ВМП формируется автоматически и имеет следующую структуру: код субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент (по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований (ОКАТО) - 2 знака), резервный регистр (4 знака), порядковый номер очередности пациента (на территории субъекта Российской Федерации), две последние цифры года, в котором оформлен Талон на оказание ВМП, и контрольная цифра специализированной информационной системы Минздравсоцразвития России (один знак), выбираемая случайным образом.
7. Раздел "П. Паспортная часть Талона на оказание ВМП" заполняется ОУЗ:
в пункте П.1 "Наименование ОУЗ" указывается полное наименование ОУЗ;
в пункте П.2 "ОКПО ОУЗ" указывается код ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО);
в пункте П.3 "ОКАТО ОУЗ" указывается код территории Российской Федерации в соответствии с Общероссийским классификатором административно-территориальных образований (ОКАТО) по месту нахождения ОУЗ;
в пункте П.4 "Почтовый индекс ОУЗ" указывается почтовый индекс ОУЗ;
в пункте П.5 "Почтовый адрес ОУЗ" указывается почтовый адрес ОУЗ;
в пункте П.6 "Адрес электронной почты ОУЗ" указывается адрес электронной почты ОУЗ;
в пункте П.7 "Дата оформления талона" указывается дата оформления талона в формате - ДД/ММ/ГГ;
в пункте П.8 "Обращение пациента за ВМП" в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее;
в пункте П.9 "Источник финансирования оказания ВМП" - в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее;
в пункте П.10 "Направление на ВМП" - в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее;
в пунктах П.11.1 - 11.3 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его личность;
в пункте П.12 "СНИЛС" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его право на получение набора социальных услуг (при наличии);
в пункте П.13.1 "Наименование страховой медицинской организации" - указывается полное наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис обязательного медицинского страхования пациенту (при его наличии);
в пункте П.13.2 "Номер полиса ОМС" указывается номер полиса обязательного медицинского страхования пациента (при наличии);
в пунктах П.14.1 - П.14.4 указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента (серия и номер, кем и когда выдан документ, дата выдачи);
в пункте П.15 указывается адрес регистрации по месту жительства пациента в соответствии с документом, удостоверяющим личность;
в пункте П.16 "Контактный телефон" указывается контактный телефон пациента;
в пункте П.17 "Согласен(а) на использование персональных данных для организации ВМП" указывается соответствующее решение пациента словами (да/нет) на основании Заявления о согласии на обработку персональных данных (приложение к настоящему Порядку).
8. Раздел "С. Справочные сведения о пациенте" (заполняется ОУЗ):
в пункте С.1 "Пол" в квадрате цифрами "1" и "2" отмечается соответствующее;
в пункте С.2 "Дата рождения" указывается дата рождения пациента в формате - ДД/ММ/ГГ;
в пункте С.3 "Житель город/село" в квадрате цифрами "1" и "2" указывается соответствующее;
в пункте С.4 "Категория льготы" в квадрате цифрой "0", "1", "2", "3", "4", "5", "6", "7", "8" или "9" отмечается соответствующее, при этом цифрой "0" отмечаются категории граждан, не имеющие льгот, цифрами "1" - "9" отмечаются категории граждан, имеющие право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817; N 29, ст. 3410; N 52, ст. 6224; 2009, N 18, ст. 2152; N 30, ст. 3739; N 52, ст. 6417; 2010, N 50, ст. 6603; 2011, N 27, ст. 3880);
в пункте С.5 "Социальная группа" - в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4", "5" и "6" указывается соответствующее.
9. Раздел "1 ЭТАП - ОУЗ" заполняется ОУЗ:
в пункте 1.1 "Код принятого решения" - в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующее решение Комиссии субъекта Российской Федерации;
в пункте 1.2 "Дата принятия решения" указывается дата принятия решения Комиссией субъекта Российской Федерации в формате ДД/ММ/ГГ;
в пункте 1.3 "Код диагноза по МКБ-10" указывается код диагноза в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (далее - МКБ-10) на основании представленной медицинской документации пациента;
в пункте 1.4 "Код вида ВМП" указывается код вида ВМП в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1690н "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23163);
в пункте 1.5 "Наименование МО" указывается полное наименование медицинской организации (в соответствии с ее учредительными документами), в которую направляются сведения о пациенте;
в пункте 1.6 "Дата направления документов в МО" указывается дата направления в медицинскую организацию документов пациента в формате ДД/ММ/ГГ;
в пунктах 1.7 - 1.10 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица ОУЗ, ответственного за направление пациентов в медицинскую организацию для оказания ВМП;
поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии субъекта Российской Федерации.
10. Раздел "2 ЭТАП - МО" заполняется медицинской организацией, в которую поступили медицинские документы пациента для оказания ВМП:
в пункте 2.1 "Дата получения документов от ОУЗ" указывается дата получения Талона на оказание ВМП и медицинской документации, необходимой для принятия решения о госпитализации пациента с целью оказания ВМП в формате ДД/ММ/ГГ;
в пункте 2.2 "Код принятого решения" в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4" указывается соответствующее решение Комиссии медицинской организации по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия медицинской организации) в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1689н (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23164):
в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП ставится "1";
в случае принятия решения об отсутствии медицинских показаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП ставится "2";
в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для направления пациента на проведение дополнительного обследования ставится "3", при этом обоснование требуемых видов обследований и разъяснения по оформлению документов отражаются в поле "Комментарии";
в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи ставится "4";
в пункте 2.3 "Дата принятия решения" указывается дата принятия решения Комиссией МО в формате - ДД/ММ/ГГ;
в пункте 2.4 "Код вида ВМП" указывается код вида ВМП в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1690н "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23163);
в пункте 2.5 "Дата планируемой госпитализации" указывается дата планируемой госпитализации пациента в медицинскую организацию в формате - ДД/ММ/ГГ после принятого решения 4 ЭТАПА;
в пункте 2.6 "Дата отсроченной госпитализации" указывается дата отсроченной госпитализации пациента в формате ДД/ММ/ГГ после принятого решения 4 ЭТАПА;
в пункте 2.7 "Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате планируемой госпитализации в МО" указывается дата уведомления ОУЗ и пациента о дате планируемой госпитализации в медицинскую организацию в формате ДД/ММ/ГГ;
в пункте 2.8 "Способ уведомления" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующий способ уведомления (почта, телефонограмма, электронная почта);
в пунктах 2.9 - 2.12 указываются фамилия, имя, отчество, должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица, ответственного за направление пациентов на ВМП в медицинской организации;
поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии медицинской организации.
11. Раздел "3 ЭТАП - ОУЗ" заполняется ОУЗ:
пункты 3.1 "Талоны на проезд предоставляются" и 3.2 "Дата выдачи талонов на проезд для отдельных категорий граждан" заполняются в случае, если пациент относится к категории граждан, имеющих право на бесплатный проезд к месту лечения и обратно: в пункте 3.1 цифрами "1" или "2" указывается соответствующее, в пункте 3.2 указывается дата выдачи талона на проезд в формате ДД/ММ/ГГ;
пункты 3.3 и 3.4 заполняются в случае, если пациент нуждается в сопровождении: в пункте 3.3 "Нуждается в сопровождении" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее, в пункте 3.4 "ФИО сопровождающего лица" указываются данные сопровождающего лица;
в пункте 3.5 "Дата обращения пациента в МО (согласовано с МО)" указывается дата обращения пациента в медицинскую организацию, которая должна быть согласована ОУЗ с медицинской организацией;
в пунктах 3.6 - 3.8 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица ОУЗ, отвечающего за направление пациентов на ВМП;
поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии субъекта Российской Федерации.
12. Раздел "4 ЭТАП - МО" заполняется медицинской организацией, в которую поступил пациент для оказания ВМП:
в пункте 4.1 "Дата обращения пациента в МО" указывается дата обращения пациента в медицинскую организацию с целью госпитализации для оказания ВМП;
в пункте 4.2 "Код принятого решения" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующее, при этом в случае необходимости отсрочить дату госпитализации пациента для оказания ВМП одновременно указывается дата отсроченной госпитализации в пункте 2.7 раздела "2 ЭТАП - МО";
в пунктах 4.3 - 4.5 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации пациентов для оказания ВМП в медицинской организации;
поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии медицинской организации.
13. Раздел "5 ЭТАП - МО" заполняется медицинской организацией, в которой была оказана ВМП пациенту:
в пункте 5.1 "Дата выписки пациента из МО" указывается дата в формате ДД/ММ/ГГ;
в пункте 5.2 "Результат обращения за ВМП" в квадрате цифрами "1", "2", "3" или "4" указывается соответствующее;
в пункте 5.3 "Код диагноза при выписке по МКБ-10" указывается код диагноза основного заболевания в соответствии с МКБ-10;
в пункте 5.4 "Код вида оказанной ВМП" указываются код вида ВМП и метод лечения в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1690н "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23163);
в пункте 5.5 "Дата проведения оперативного вмешательства" указывается дата в формате ДД/ММ/ГГ;
в пункте 5.6 "Результат госпитализации" в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4" или "5" указывается соответствующее;
в пункте 5.7 "Рекомендовано" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;
в пунктах 5.8 - 5.10 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации пациентов для оказания ВМП в медицинской организации;
поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии медицинской организации.
14. Раздел "6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ" заполняется ОУЗ:
в пункте 6.1 "Завершение лечения по ВМП" в случае завершения лечения по ВМП в квадрате ставится знак "V";
в пункте 6.2 "Отказано" указывается причина отказа в оказании ВМП на любом этапе;
в пункте 6.3 "Рекомендована медицинская реабилитация после оказания ВМП" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;
в пункте 6.4 "Дата принятия решения о проведении медицинской реабилитации" указывается дата в формате ДД/ММ/ГГ;
в пункте 6.5 "Проведена медицинская реабилитация" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;
в пунктах 6.6 - 6.8 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица ОУЗ;
поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии ОУЗ.
15. К Талону на оказание ВМП прилагаются документы пациента на бумажном носителе и (или) в электронном виде, необходимые для принятия решения о направлении его в медицинскую организацию для оказания ВМП, в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1689н (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23164).
Опись указанных документов приводится в разделе "Д. Документы" Талона на оказание ВМП.
Приложение
к Порядку заполнения
учетной формы N 025/у-ВМП
"Талон на оказание ВМП"
(рекомендуемый образец) В __________________________________ наименование органа исполнительной __________________________________ власти субъекта Российской __________________________________ Федерации в сфере здравоохранения __________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных
Я, __________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю согласие _____________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения) на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи. 1. Дата рождения _________________________________________________ (число, месяц, год) 2. Пол ___________________________________________________________ (женский, мужской - указать нужное) 3. Документ, удостоверяющий личность _____________________________ (наименование, номер и __________________________________________________________________ серия, кем и когда выдан) 4. Адрес по месту жительства _____________________________________ (почтовый адрес по месту жительства) __________________________________________________________________ 5. Адрес фактического проживания _________________________________ (почтовый адрес фактического проживания, __________________________________________________________________ контактный телефон) 6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования (при наличии), наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования __________________________________________________________________ 7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) _________________________________________________________ 8. Сведения о законном представителе __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, фактического проживания, телефон) 9. Дата рождения законного представителя _________________________ (число, месяц, год) 10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя __________________________________________________________________ (наименование, номер и серия, кем и когда выдан) __________________________________________________________________ 11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя __ __________________________________________________________________ (наименование, номер и серия, кем и когда выдан) Примечание. Пункты с 8 по 11 настоящего заявления заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации. На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна). (нужное подчеркнуть) Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы гражданина (гражданки) _____________________ зарегистрированы ________________________________________ (N Талона на оказание ВМП) Принял ____________________ ________________________ ____________________ (Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста) ___________________________________________________ (линия отреза)
Расписка-уведомление Заявление и документы гражданина (гражданки) _____________________ (N Талона на оказание ВМП) Принял ____________________ ________________________ ____________________ (Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)
Приложение N 10
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 1-ОУЗ-З "ЗАЯВКА ОРГАНА ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ, РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК"
1. Учетная форма N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук" (далее - Заявка) формируется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ) и представляется Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации на бумажных носителях и (или) в электронном виде ежегодно, не позднее 1 октября года, предшествующего плановому году.
2. При заполнении титульной части Заявки:
в строке "на ____ год" указывается плановый год (формат ГГГГ), на который подается Заявка;
в строке "наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения" указывается полное наименование ОУЗ;
в строке "Код ОКПО" указывается код ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО);
в строке "Код ОКАТО" указывается код территории Российской Федерации по месту нахождения ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором административно-территориальных образований (ОКАТО);
в строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ОУЗ.
3. В разделе 1 Заявки указываются планируемые объемы оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук:
в графе 1 "N п/п" указывается номер строки по порядку;
в графе 2 "Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи" указываются профили ВМП, оказываемой в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук;
в графе 3 - указываются:
по подстроке "всего" - число пациентов по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения и социальному Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук;
в строке "из них детей" - число детей по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения и социальному Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук;
в строке "Итого пациентов" указывается сумма всех подстрок "всего" графы 3;
в строке "В том числе детей" указывается сумма всех подстрок "из них детей" графы 3.
4. В разделе 2 Заявки указываются планируемые объемы ВМП за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации в медицинских организациях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации;
в графе 1 "N п/п" указывается номер строки по порядку;
в графе 2 "Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи" указываются профили высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации;
в графе 3 - указываются:
по подстроке "всего" - число пациентов по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, находящиеся в ведении субъекта Российской Федерации;
по подстроке "из них детей" - число детей по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, находящиеся в ведении субъекта Российской Федерации;
в строке "Итого пациентов" указывается сумма всех подстрок "всего" графы 3;
в строке "В том числе детей" указывается сумма всех подстрок "из них детей" графы 3.
5. Заявка подписывается руководителем ОУЗ и заверяется печатью.
Приложение N 11
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 2-МО-З "ЗАЯВКА МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ПОДВЕДОМСТВЕННОЙ МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ, РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК), НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"
1. Учетная форма N 2-МО-З "Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - Заявка МО) заполняется каждой медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде соответственно Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук ежегодно, не позднее 1 сентября года, предшествующего плановому году.
2. При заполнении Заявки МО:
в строке "полное наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами;
в строке "на ____ год" указывается плановый год в формате ГГГГ, на который подается Заявка МО;
в графе 1 "N п/п" указывается номер строки по порядку;
в графе 2 "Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи" в каждой строке указывается наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), по которым медицинская организация планирует оказание ВМП гражданам Российской Федерации в плановом году;
в графе 3 "Дата получения лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилю высокотехнологичной медицинской помощи" указывается дата получения медицинской организацией лицензии на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по соответствующему строке заявленному профилю ВМП;
в графе 4 "Число коек по заявленному профилю ВМП" указывается число имеющихся в медицинской организации коек по соответствующему строке профилю ВМП;
в графе 5 "Максимальный объем ВМП (потенциальная мощность медицинской организации)" указывается максимально возможное количество больных, которым может быть оказана ВМП по каждому заявленному профилю в год;
в графе 6 "Заявляемый объем ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на ____ год" указывается объем ВМП по количеству больных, которым планируется оказать ВМП по каждому заявленному профилю ВМП в год;
в графе 7 "В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно)" указывается объем ВМП по количеству детей, которым планируется оказать ВМП (от 0 до 17 лет) на следующий год по каждому заявленному профилю ВМП;
в строке "Итого" указываются суммы всех строк по графам с 4 по 7.
3. Заявка МО подписывается руководителем медицинской организации и заверяется печатью.
Приложение N 12
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 2-С-МО-МЗ "СВОДНАЯ ЗАЯВКА МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОМУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ, РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК) НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"
1. Учетная форма N 2-С-МО-МЗ "Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социальному Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук) на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - Сводная заявка МО) формируется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Федеральным медико-биологическим агентством, Российской академии медицинских наук в отношении подведомственных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - медицинская организация), и представляется Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации ежегодно, не позднее 1 октября года, предшествующего плановому году.
2. В отношении медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Сводная заявка МО формируется Департаментом высокотехнологичной медицинской помощи Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
3. При заполнении Сводной заявки МО:
в строке "на ____ год" указывается плановый год (формат ГГГГ), на который подается Заявка МО;
в графе 1 "N" указывается номер строки по порядку;
в графе 2 "Наименование медицинской организации с указанием профилей оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи" в каждой строке указывается наименование медицинской организации и профилей высокотехнологичной медицинской помощи, по которым медицинская организация планирует оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в следующем году;
в графе 3 "Дата получения лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилю высокотехнологичной медицинской помощи" указывается дата получения медицинской организацией лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по каждому заявленному профилю ВМП в формате ДД/ММ/ГГ;
в графе 4 "Число коек по заявленному профилю" указывается число имеющихся в медицинской организации коек по каждому профилю ВМП;
в графе 5 "Максимальный объем ВМП (потенциальная мощность медицинской организации)" указывается максимально возможное количество больных, которым может быть оказана ВМП по каждому заявленному профилю в год;
в графе 6 "Заявляемый объем ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на ____ г. (чел.)" указывается плановый объем ВМП по количеству больных, которым планируется оказать ВМП по каждому заявленному профилю ВМП в год;
в графе 7 "В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно) (чел.)" указывается объем ВМП по количеству детей, которым планируется оказать ВМП (от 0 до 17 лет) на следующий год по каждому заявленному профилю ВМП;
в строке "Итого" указываются суммы всех строк по графам с 4 по 7.
4. Заявка МО подписывается уполномоченным заместителем руководителя Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководителем Федерального медико-биологического агентства, Российской академии медицинских наук и заверяется печатью.
Приложение N 13
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-МО-ОУЗ "СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, НАХОДЯЩЕЙСЯ В ВЕДЕНИИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
1. Отчетная форма N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации" (далее - форма N 67-МО-ОУЗ) составляется на основании данных, содержащихся в учетной форме N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н (далее - Талон на оказание ВМП).
2. Форма N 67-МО-ОУЗ представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде каждой оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - ВМП) медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации (далее - медицинская организация), органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения в следующие сроки:
а) квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
б) годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.
3. Форма N 67-МО-ОУЗ включает сведения о числе пациентов, для которых в пункте П.9 Талона на оказание ВМП источник финансового обеспечения определен цифрой 2 "субсидия федерального бюджета + средства бюджета субъекта Российской Федерации".
4. При заполнении титульной части формы N 67-МО-ОУЗ:
в строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами;
в строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты;
в графах "Код формы по ОКУД"; "Код медицинской организации по ОКПО"; "Код территории по ОКАТО"; "Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ" указывается соответствующее.
5. Форма N 67-МО-ОУЗ формируется следующим образом:
в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемой медицинской организацией;
в графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю;
в графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю;
в графах с 5 по 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям;
в строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
6. Форма N 67-МО-ОУЗ подписывается руководителем медицинской организации, заверяется печатью медицинской организации.
Приложение N 14
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-С-ОУЗ-МЗ "СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, НАХОДЯЩИМИСЯ В ВЕДЕНИИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
1. Отчетная форма N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации" (далее - форма N 67-С-ОУЗ-М) составляется на основании формы N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н.
2. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения отдельно по каждой медицинской организации, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации (далее - медицинская организация), и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации в следующие сроки:
а) квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
б) годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
3. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ исключает использование личных данных пациента и включает сведения о пациентах, содержащиеся в учетной форме N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н, для которых в пункте П.9 источник финансирования определен цифрой 2 "субсидии федерального бюджета + средства бюджета субъекта Российской Федерации".
4. При заполнении титульной части формы N 67-С-МО-ОУЗ:
в строке "Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ)" указывается наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения;
в строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ОУЗ;
в графах "Код формы по ОКУД"; "Код по ОКПО"; "Код территории по ОКАТО"; "Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ" указывается соответствующее.
5. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ формируется следующим образом:
в строке "Наименование медицинской организации" указываются полные наименования медицинских организаций в соответствии с их учредительными документами по порядку;
в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемые медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации;
в графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю;
в графе 4 указывается число больных, которым оказана ВМП по каждому профилю;
в графах с 5 по 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям;
в строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
6. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ подписывается руководителем органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и заверяется печатью.
Приложение N 15
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-МО-МЗ "СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ПОДВЕДОМСТВЕННОЙ МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ, РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК)"
1. Отчетная форма N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" (далее - форма N 67-МО-МЗ) составляется на основании данных учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н (далее - Талон на оказание ВМП).
2. Форма N 67-МО-МЗ заполняется и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде:
а) медицинскими организациями, оказывающими высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - ВМП), подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, - Департаменту высокотехнологичной медицинской помощи, указанного Министерства;
б) медицинскими организациями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, - Федеральному медико-биологическому агентству;
в) медицинскими организациями, подведомственными Российской академии медицинских наук, - Российской академии медицинских наук.
3. Форма N 67-МО-МЗ представляется в следующие сроки:
а) квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
б) годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.
4. Форма N 67-МО-МЗ исключает использование личных данных пациентов и состоит из двух разделов:
а) раздел 1 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" включает сведения о пациентах, для которых в пункте П.9 Талона на оказание ВМП источник финансирования определен цифрой "1 - федеральный бюджет";
б) раздел 2 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации" содержит сведения об объеме оказанной ВМП, каждой медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук по субъектам Российской Федерации.
5. При заполнении формы N 67-МО-МЗ:
в строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами, почтовый адрес и адрес электронной почты;
в строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты;
в графах "Код формы по ОКУД"; "Код медицинской организации по ОКПО"; "Код территории по ОКАТО"; "Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ" указывается соответствующее.
6. При заполнении раздела 1 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь":
в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемой медицинской организацией по порядку;
в графе 3 указываются плановые объемы ВМП, утвержденные в установленном порядке;
в графе 4 указывается число больных, которым оказана ВМП по данному профилю;
в графах с 5 по 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям;
в строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
7. При заполнении раздела 2 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации":
в графе 1 указывается номер строки по порядку;
в графе 2 указывается перечень субъектов Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией;
в графе 3:
по строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается число больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям медицинской организацией за отчетный период;
в графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно;
в итоговой строке "Итого оказано ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.
8. Форма N 67-МО-МЗ подписывается руководителем медицинской организации и заверяется печатью.
Приложение N 16
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-С-МО-МЗ "СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ, РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК)"
1. Отчетная форма N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико- биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" (далее - форма N 67-С-МО-МЗ) составляется на основании отчетной формы N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н.
2. Форма N 67-С-МО-МЗ формируется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Федеральным медико-биологическим агентством, Российской академии медицинских наук в отношении подведомственных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь (далее соответственно - медицинская организация, ВМП), и представляется Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации в следующие сроки:
а) квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
б) годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
В отношении медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, форма N 67-С-МО-МЗ формируется в указанные сроки Департаментом высокотехнологичной медицинской помощи Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
3. Форма N 67-С-МО-МЗ исключает использование личных данных пациента и состоит из двух разделов:
а) раздел 1 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" включает сведения о пациентах, для которых в пункте П.9 учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н, источник финансирования определен цифрой 1 "федеральный бюджет";
б) раздел 2 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации" содержит сведения об объеме оказанной ВМП каждой медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук, по субъектам Российской Федерации.
4. При заполнении в титульной части формы N 67-С-МО-МЗ:
в графах "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты;
в графах "Код формы по ОКУД"; "Код по ОКПО"; "Код территории по ОКАТО"; "Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ" указывается соответствующее.
5. При заполнении раздела 1 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь":
в строке "Наименование медицинской организации" указываются полные наименования медицинских организаций в соответствии с их учредительными документами по порядку;
в графе 2 указываются профили ВМП;
в графе 3 указываются плановые объемы по каждому профилю ВМП, утвержденные в установленном порядке;
в графе 4 указывается число больных, которым оказана ВМП по данному профилю ВМП;
в графах с 5 по 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям ВМП;
в строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
6. При заполнении раздела 2 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации":
в строке "Наименование медицинской организации" указываются полные наименования медицинских организаций в соответствии с их учредительными документами по порядку;
в графе 1 указывается номер субъекта Российской Федерации по порядку;
в графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией;
по строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям ВМП, медицинской организацией за отчетный период;
в графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно;
в итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.
6. Форма N 67-С-МО-МЗ подписывается уполномоченным заместителем руководителя Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководителем Федерального медико-биологического агентства, Российской академии медицинских наук и заверяется печатью.