Зарегистрировано в Минюсте России 2 августа 2012 г. N 25077
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 3 июля 2012 г. N 12н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ НЕГОСУДАРСТВЕННЫМ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ПЕНСИОННОЕ СТРАХОВАНИЕ, СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ
В соответствии с Правилами единовременной выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, средств пенсионных накоплений застрахованным лицам, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1048 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 52, ст. 6578; 2012, N 23, ст. 3022), приказываю:
1. Утвердить формы:
заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, согласно приложению N 1;
решения негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, об осуществлении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, согласно приложению N 2;
решения негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, об отказе в осуществлении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, согласно приложению N 3;
решения негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, о доплате к единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, согласно приложению N 4.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 8 февраля 2010 г. N 67н "Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, средств пенсионных накоплений лицам, которые не приобрели право на установление трудовой пенсии по старости" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15 марта 2010 г. N 16620).
Министр
М.А.ТОПИЛИН
Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 12н
Форма __________________________________________________________________ (наименование негосударственного пенсионного фонда) Заявление о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии Фамилия __________________________________________________________ Имя ___________________ Отчество (при наличии) ___________________ Число, месяц, год и место рождения _______________________________ __________________________________________________________________ Номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии ______ __________________________________________________________________ (заполняется негосударственным пенсионным фондом) Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица _________________________________
Гражданство ______________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: наименование __________________ серия, номер __________________ дата выдачи ______________________ орган, выдавший документ _________________________________________ __________________________________________________________________ Адрес места жительства в Российской Федерации ____________________ (почтовый адрес места __________________________________________________________________ жительства) Адрес места пребывания в Российской Федерации ____________________ (почтовый адрес места __________________________________________________________________ пребывания, заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания) Адрес места фактического проживания в Российской Федерации <1> __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (почтовый адрес места фактического проживания) Адрес места жительства на территории другого государства <2> __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
(заполняется на русском языке и языке государства проживания) __________________________________________________________________ Телефон __________________________________________________________ Являюсь получателем (сделать отметки в соответствующих квадратах):
трудовой пенсии по инвалидности; | ||
трудовой пенсии по случаю потери кормильца; | ||
пенсии по государственному пенсионному обеспечению; | ||
трудовой пенсии по старости; | ||
страховой части трудовой пенсии по старости, установленной | ||
Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии.
Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате):
N ____________________________________________________________,
открытый в ____________________________________________________
______________________________________________________________,
(указывается полное наименование кредитной организации)
корр./сч. ___________________________________________________,
БИК _____________________________ КПП _______________________;
______________________________________________________________;
(указывается почтовый адрес, по которому производится выплата)
Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя) <3> (нужное подчеркнуть): фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица или наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя __________________________________________________________________ _________________________________________________________________; адрес места жительства в Российской Федерации ____________________ (почтовый адрес места _________________________________________________________________; жительства) адрес места пребывания в Российской Федерации ____________________ (почтовый адрес места _________________________________________________________________; пребывания, заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания) адрес места фактического проживания в Российской Федерации <4> ___ _________________________________________________________________; (почтовый адрес места фактического проживания) юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя __________________________________________________________________ _________________________________________________________________; документ, удостоверяющий личность представителя: наименование ____ серия, номер ________________ дата выдачи ________________________ орган, выдавший документ ________________________________________; документ, подтверждающий полномочия представителя: наименование _____________________________________________________ номер ________________________ дата выдачи _______________________ орган, выдавший документ _________________________________________ _________________________________________________________________; телефон законного представителя (доверенного лица), организации или лица, ее представляющего __________________________________________________________________ ___________________________ ____________________________________; (дата заполнения заявления) (подпись застрахованного лица (его представителя))
Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, мною получена. __________________________ _____________________________________; (дата получения расписки- (подпись застрахованного лица уведомления) (его представителя))
Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, направлена обратившемуся лицу <5>:
-------------------------- линия отреза -------------------------- Расписка-уведомление о регистрации заявления
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,
учтенных на пенсионном счете накопительной части
трудовой пенсии
__________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии _________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество застрахованного лица) номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии ______ и документы, представленные с заявлением, зарегистрировал:
__________________________________________________________________ <1> Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания. <2> Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами территории Российской Федерации. <3> Заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица. <4> Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания. <5> Заполняется работником негосударственного пенсионного фонда.
Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 12н
Форма Решение негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, об осуществлении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии ________________________ N _____________ (дата вынесения решения) __________________________________________________________________ (наименование негосударственного пенсионного фонда) в соответствии с пунктом 10 Правил единовременной выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, средств пенсионных накоплений застрахованным лицам, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1048, рассмотрел заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии _________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество застрахованного лица) номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии _____, зарегистрированное ___________________ N ________________________, (дата) и на основании подпункта "___________________________" пункта 2(1) (указывается номер подпункта) указанных Правил принял решение об осуществлении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений в размере _________ руб. _______ коп. Руководитель негосударственного пенсионного фонда ___________ _______________________________ (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 12н
Форма
Решение негосударственного пенсионного фонда,
осуществляющего обязательное пенсионное страхование, об отказе в осуществлении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии ________________________ N _____________ (дата вынесения решения) __________________________________________________________________ (наименование негосударственного пенсионного фонда) в соответствии с пунктом 10 Правил единовременной выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, средств пенсионных накоплений застрахованным лицам, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1048, рассмотрел заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии _________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество застрахованного лица) номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии _____, зарегистрированное ______________ N _____________________________, (дата) и принял решение об отказе в осуществлении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений по следующим основаниям: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________.
При несогласии застрахованного лица с настоящим решением оно может быть обжаловано в суде. Руководитель негосударственного пенсионного фонда ___________ _______________________________ (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение N 4
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 12н
Форма Решение негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, о доплате к единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии ________________________ N _______________ (дата вынесения решения) __________________________________________________________________ (наименование негосударственного пенсионного фонда) в соответствии с пунктом 12 Правил единовременной выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, средств пенсионных накоплений застрахованным лицам, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1048, принял решение о доплате к единовременной выплате средств пенсионных накоплений _________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество застрахованного лица) номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии _____, в размере ________________ руб. ______ коп. Руководитель негосударственного пенсионного фонда ___________ _______________________________ (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.