УТВЕРЖДЕНО
Приказом Федеральной
регистрационной службы
от 19.12.2005 N 178
В Государственное юридическое бюро по
__________________________________________________
наименование субъекта Российской Федерации,
__________________________________________________
в котором создано государственное юридическое бюро
от ______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:
__________________________________________________
телефон: _________________________________________
(_________________________________________________
название и реквизиты
_________________________________________________)
документа, удостоверяющего личность
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Положением об оказании бесплатной юридической помощи малоимущим гражданам, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 августа 2005 г. N 534, прошу оказать мне юридическую помощь в виде <*>: _________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ по следующим вопросам: ___________________________________________ __________________________________________________________________
Приложение: справка о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего гражданина). __________________________ (подпись) __________________________ (дата)
<*> Указывается вид юридической помощи, оказываемой гражданину: консультации по правовым вопросам в устной и письменной форме, составление заявлений, жалоб, ходатайств и других документов правового характера, представительство в гражданском судопроизводстве, исполнительном производстве по гражданским делам, представительство интересов граждан в органах местного самоуправления, общественных объединениях и иных организациях.