Форма заявки на предоставление государственной поддержки за счет средств инвестиционного фонда Российской Федерации

                              ФОРМА
        ЗАЯВКИ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОДДЕРЖКИ
              ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ИНВЕСТИЦИОННОГО ФОНДА
                       РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
 

    1. Общие сведения об инвестиционном проекте:

    1.1. Наименование проекта ___________________________________.

    1.2. Цель проекта ___________________________________________.

    - создание     и   (или)   развитие   инфраструктуры,  имеющей
      общегосударственное значение;

    - создание     и   (или)   развитие   элементов   национальной
      инновационной системы;

    - обеспечение реализации институциональных преобразований.

    1.3.  Обоснование   соответствия   решаемой   при   реализации
инвестиционного         проекта         задачи         приоритетам
социально-экономического развития Российской Федерации, отраслевым
стратегиям    развития,   одобренным   в   установленном   порядке
Правительством    Российской    Федерации,    и   государственного
инвестирования на среднесрочную перспективу ______________________
_________________________________________________________________.

    1.4. Основные  ожидаемые результаты реализации инвестиционного
проекта _________________________________________________________.

    1.5. Сметная стоимость проекта _______ млрд. руб. (по  каждому
году нового периода инвестиционного проекта), из них:             

    - собственные средства инвестора _________________ млрд. руб.;

    - заемные средства инвестора (по источникам получения)________
      млрд. руб.;

    - средства     государственной   поддержки   за  счет  средств
      Инвестиционного фонда Российской Федерации _____ млрд. руб.;

    - средства   бюджетов субъектов Российской Федерации и местных
      бюджетов _____ млрд. руб.

    1.6. Форма предоставления государственной поддержки _________.

    1.7.  Обоснование   невозможности  реализации  инвестиционного
проекта    без   государственной   поддержки   за   счет   средств
Инвестиционного фонда Российской Федерации ______________________.

    1.8.   Форма   реализации   инвестиционного   проекта   (новое
строительство,   реконструкция   или   техническое  перевооружение
действующих производств)
_________________________________________________________________.

    1.9. Количественные  критерии   эффективности  инвестиционного
проекта:

    - финансовой эффективности __________________________________.

    - бюджетной эффективности ___________________________________.

    - экономической эффективности _______________________________.

    1.10. Инвестиционный консультант                              

    - наименование _______________________________________________

    - контактное лицо, координаты ________________________________

    2. Общие сведения об организации - инициаторе проекта

    2.1.   Полное  и   сокращенное   наименование    организации -
инициатора проекта:
_________________________________________________________________.

    2.2.  Организационно-правовая форма   организации - инициатора
проекта:
_________________________________________________________________.

    2.3. Местонахождение организации - инициатора проекта:
_________________________________________________________________.

    2.4. Должность,  Ф.И.О. руководителя  организации - инициатора
проекта:
_________________________________________________________________.

    2.5. Контактное лицо ________________________________________.