___________________________________
(наименование пенсионного органа)
от ________________________________
(родственное отношение
к сотруднику УИС,
___________________________________
пенсионеру, фамилия, имя,
отчество заявителя)
проживающего по адресу: ___________
___________________________________
(почтовый индекс, район, телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ
Прошу назначить мне пенсию по случаю потери кормильца за __________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество сотрудника УИС, _________________________________________________________________, пенсионера) умершего (погибшего) "__" ___________ 200_ г., на следующих членов семьи, находящихся на его иждивении: _____________________________ (родственное отношение, __________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество и возраст членов семьи, имеют ли __________________________________________________________________ инвалидность, находятся ли на полном гособеспечении, __________________________________________________________________ а в отношении члена семьи, занятого уходом за детьми __________________________________________________________________ до 14 лет, - работает или нет) Одновременно сообщаю следующие сведения:
1. Семья ___________ получала (получает) пенсию ______________
(да, нет) (где, за кого,
__________________________________________________________________
на кого и в какое время)
2. Члены семьи имеют право на повышение пенсии и получение надбавок к пенсии по следующим основаниям ________________________ (указать, какие члены __________________________________________________________________ семьи и по каким основаниям)
3. Месяц и год предстоящего окончания детьми образовательных учреждений _______________________________________________________
4. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший (погибший) ____________ имел других членов семьи: ________________ (да, нет) (указать, каких __________________________________________________________________ членов семьи, место их жительства, какую помощь оказывал им глава семьи)
Оборотная сторона
приложения N 3 к Инструкции
Обо всех изменениях, влияющих на размер выплачиваемой пенсии (пособия, надбавки, компенсации и увеличения) либо лишающих права на дальнейшее ее получение, обязуюсь незамедлительно сообщить в пенсионный орган УИС по месту жительства.
К заявлению прилагаю следующие документы: ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"__" ___________ 200_ г. _____________________
(подпись заявителя)
Заявление принято "__" ___________ 200_ г.
Предъявлен паспорт серии _____ N ________,
выданный _________________________________
______________________________________
(должность, звание, подпись, фамилия
______________________________________
сотрудника, принявшего заявление)