Приложение N 1
к инструкции
___________________________________
(наименование пенсионного органа)
от ________________________________
(звание, фамилия, имя,
___________________________________
отчество)
проживающего по адресу: ___________
___________________________________
(почтовый индекс, район, телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ
Прошу назначить мне пенсию за выслугу лет, по ___ группе инвалидности (указать вид пенсии) в связи с увольнением со службы. О себе сообщаю следующие данные:
1. Родился ___________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
__________________________________________________________________
2. На день увольнения со службы проживал в ___________________ (указать местность) __________________________________________________________________
3. Последняя должность при увольнении со службы ______________ __________________________________________________________________
4. Денежным довольствием обеспечен по ________________________
(число, месяц)
5. В настоящее время _________________________________________ (указать, получает ли пенсию, от какого __________________________________________________________________ органа, с какого времени прекращена выплата пенсии)
6. Имею право на повышение пенсии и получение надбавок к
пенсии по следующим основаниям: __________________________________
(указать об участии
__________________________________________________________________
в боевых действиях, ликвидации последствий радиационных
7. Состав семьи: _____________________________________________ (жена, несовершеннолетние дети и другие __________________________________________________________________ иждивенцы, даты рождения, группы инвалидности) Оборотная сторона приложения N 1 к Инструкции
8. В настоящее время _____________ работаю ___________________ (да, нет) (место работы, __________________________________________________________________ занимаемая должность, рабочий телефон) Состав семьи
Обо всех изменениях, влияющих на размер выплачиваемой пенсии (пособия, надбавки, компенсации и увеличения) либо лишающих права на дальнейшее ее получение, обязуюсь незамедлительно сообщить в пенсионный орган УИС по месту жительства.
К заявлению прилагаю следующие документы: ____________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ "__" ____________ 200_ г. _______________________ (подпись заявителя) Заявление принято "__" ______________ 200_ г. Предъявлен паспорт серии ___ N _______, выданный ______________________________ ______________________________________ (должность, звание, подпись, фамилия ______________________________________ сотрудника, принявшего заявление)