Зарегистрировано в Минюсте РФ 2 августа 2011 г. N 21527
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА БЕЗОПАСНОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 12 июля 2011 г. N 323
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ВЫПЛАТЫ ЕДИНОВРЕМЕННЫХ ПОСОБИЙ, УСТАНОВЛЕННЫХ ЧАСТЯМИ 8 И 12 СТАТЬИ 3 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 7 НОЯБРЯ 2011 Г. N 306-ФЗ "О ДЕНЕЖНОМ ДОВОЛЬСТВИИ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ И ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ИМ ОТДЕЛЬНЫХ ВЫПЛАТ", ВОЕННОСЛУЖАЩИМ ОРГАНОВ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ БЕЗОПАСНОСТИ, ГРАЖДАНАМ, ПРИЗВАННЫМ НА ВОЕННЫЕ СБОРЫ, И ЧЛЕНАМ ИХ СЕМЕЙ
(в ред. Приказов ФСБ РФ от 05.07.2012 N 331, от 17.03.2016 N 174)
В соответствии с частью 18 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" <*> приказываю: (в ред. Приказа ФСБ РФ от 05.07.2012 N 331)
<*> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 45, ст. 6336. (в ред. Приказа ФСБ РФ от 05.07.2012 N 331)
1. Утвердить прилагаемую Инструкцию о порядке выплаты единовременных пособий, установленных частями 8 и 12 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат", военнослужащим органов федеральной службы безопасности, гражданам, призванным на военные сборы, и членам их семей (далее - Инструкция). (в ред. Приказа ФСБ РФ от 05.07.2012 N 331)
2. Руководителям, начальникам подразделений ФСБ России, органов федеральной службы безопасности (далее - органы безопасности) обеспечить оформление документов, необходимых для принятия решений о выплате единовременных пособий, и направление их в Финансово-экономическое управление Службы обеспечения деятельности ФСБ России в установленном Инструкцией порядке.
3. Финансово-экономическому управлению Службы обеспечения деятельности ФСБ России осуществлять методическое руководство деятельностью органов безопасности, связанной с выплатой единовременных пособий.
4. Центральной военно-врачебной комиссии ФСБ России осуществлять контроль за обоснованностью вынесения военно-врачебными комиссиями органов безопасности заключений о причинной связи полученных военнослужащими органов безопасности и гражданами, призванными на военные сборы, увечий (ранений, травм, контузий) или заболеваний с исполнением ими обязанностей военной службы.
5. Признать утратившими силу Приказы ФСБ России от 29 мая 1999 г. N 232 (зарегистрирован Минюстом России 17 июня 1999 г., регистрационный N 1808) и от 8 июля 2006 г. N 319 (зарегистрирован Минюстом России 28 августа 2006 г., регистрационный N 8170).
Директор
А.БОРТНИКОВ
Приложение
к Приказу ФСБ России
от 12 июля 2011 г. N 323
ИНСТРУКЦИЯ
О ПОРЯДКЕ ВЫПЛАТЫ ЕДИНОВРЕМЕННЫХ ПОСОБИЙ, УСТАНОВЛЕННЫХ ЧАСТЯМИ 8 И 12 СТАТЬИ 3 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 7 НОЯБРЯ 2011 Г. N 306-ФЗ "О ДЕНЕЖНОМ ДОВОЛЬСТВИИ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ И ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ИМ ОТДЕЛЬНЫХ ВЫПЛАТ", ВОЕННОСЛУЖАЩИМ ОРГАНОВ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ БЕЗОПАСНОСТИ, ГРАЖДАНАМ, ПРИЗВАННЫМ НА ВОЕННЫЕ СБОРЫ, И ЧЛЕНАМ ИХ СЕМЕЙ
(в ред. Приказов ФСБ РФ от 05.07.2012 N 331, от 17.03.2016 N 174)
1. Настоящая Инструкция определяет порядок выплаты военнослужащим органов федеральной службы безопасности (далее - органы безопасности, если не оговорено иное), гражданам, призванным на военные сборы, и членам их семей единовременных пособий, установленных частями 8 и 12 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" (далее - единовременное пособие и Федеральный закон соответственно), и порядок оформления документов, необходимых для принятия решения о выплате единовременного пособия.
Единовременные пособия выплачиваются в следующих случаях:
гибели (смерти) военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы), наступившей при исполнении им обязанностей военной службы, либо его смерти, наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных им при исполнении обязанностей военной службы, до истечения одного года со дня увольнения с военной службы (отчисления с военных сборов или окончания военных сборов) в размере, установленном частью 8 статьи 3 Федерального закона;
при увольнении военнослужащего с военной службы (отчислении с военных сборов гражданина, призванного на военные сборы) в связи с признанием его не годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных им при исполнении обязанностей военной службы, в размере, установленном частью 12 статьи 3 Федерального закона.
Единовременные пособия выплачиваются с учетом их увеличения (индексации) в соответствии с частью 16 статьи 3 Федерального закона по состоянию на день осуществления выплаты. (в ред. Приказа ФСБ РФ от 05.07.2012 N 331)
2. Военнослужащий, а также гражданин, проходящий военные сборы, считается исполняющим обязанности военной службы в случаях, установленных пунктом 1 статьи 37 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе" <*>.
<*> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1475; N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2001, N 7, ст. 620, ст. 621; N 30, ст. 3061; 2002, N 7, ст. 631; N 21, ст. 1919; N 26, ст. 2521; N 30, ст. 3029, ст. 3030, ст. 3033; 2003, N 1, ст. 1; N 8, ст. 709; N 27 (ч. I), ст. 2700; N 46 (ч. I), ст. 4437; N 52 (ч. I), ст. 5038; 2004, N 8, ст. 600; N 17, ст. 1587; N 18, ст. 1687; N 25, ст. 2484; N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; N 49, ст. 4848; 2005, N 10, ст. 763; N 14, ст. 1212; N 27, ст. 2716; N 29, ст. 2907; N 30 (ч. I), ст. 3110, ст. 3111; N 40, ст. 3987; N 43, ст. 4349; N 49, ст. 5127; 2006, N 1, ст. 10, ст. 22; N 11, ст. 1148; N 19, ст. 2062; N 28, ст. 2974; N 29, ст. 3121, ст. 3122, ст. 3123; N 41, ст. 4206; N 44, ст. 4534; N 50, ст. 5281; 2007, N 2, ст. 362; N 16, ст. 1830; N 31, ст. 4011; N 45, ст. 5418; N 49, ст. 6070, ст. 6074; N 50, ст. 6241; 2008, N 30 (ч. II), ст. 3616; N 49, ст. 5746; N 52 (ч. I), ст. 6235; 2009, N 7, ст. 769; N 18 (ч. I), ст. 2149; N 23, ст. 2765; N 26, ст. 3124; N 48, ст. 5735, ст. 5736; N 51, ст. 6149; N 52 (ч. I), ст. 6404; 2010, N 11, ст. 1167, ст. 1176, ст. 1177; N 31, ст. 4192; N 49, ст. 6415; 2011, N 1, ст. 16.
Военнослужащий или гражданин, проходящий военные сборы, не признается погибшим (умершим), получившим увечье (ранение, травму, контузию) или заболевание при исполнении обязанностей военной службы в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 37 Федерального закона "О воинской обязанности и военной службе".
3. Определение причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний, приведших к смерти военнослужащих (граждан, призванных на военные сборы), в том числе приведших к их смерти до истечения одного года со дня увольнения с военной службы (отчисления с военных сборов или окончания военных сборов), либо к признанию их негодными к военной службе, осуществляется военно-врачебными комиссиями органов безопасности (далее - военно-врачебная комиссия) в соответствии с Положением о военно-врачебной экспертизе, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 <*>. (в ред. Приказа ФСБ РФ от 17.03.2016 N 174)
<*> Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 28, ст. 3831; 2014, N 41, ст. 5537; 2015, N 21, ст. 3115. (в ред. Приказа ФСБ РФ от 17.03.2016 N 174)
4. Оформление, сбор и подготовка документов, необходимых для принятия решения о выплате единовременного пособия, осуществляются подразделениями кадров подразделений ФСБ России и органов безопасности (далее - подразделения кадров).
При наступлении обстоятельств, предусмотренных частями 8 и 12 статьи 3 Федерального закона, подразделения кадров сообщают лицам, имеющим право на получение единовременного пособия, перечень документов, необходимых для принятия решения о выплате. (в ред. Приказа ФСБ РФ от 05.07.2012 N 331)
5. Для принятия решения о выплате единовременного пособия представляются следующие документы:
а) в случае гибели (смерти) военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы), наступившей при исполнении им обязанностей военной службы, либо его смерти, наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных им при исполнении обязанностей военной службы до истечения одного года со дня увольнения с военной службы (отчисления с военных сборов или окончания военных сборов): (в ред. Приказа ФСБ РФ от 05.07.2012 N 331)
- заявление о выплате единовременного пособия от каждого члена семьи погибшего (умершего) (либо его законного представителя), имеющего право на его выплату (приложение N 1); (в ред. Приказа ФСБ РФ от 05.07.2012 N 331)
- справка органа безопасности (приложение N 2); (в ред. Приказа ФСБ РФ от 05.07.2012 N 331)
- выписка из приказа руководителя, начальника органа безопасности об исключении военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы) из списков личного состава органа безопасности; (в ред. Приказа ФСБ РФ от 05.07.2012 N 331)
- копия заключения по результатам разбирательства по факту гибели (смерти) военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы) (если оно проводилось), а также копии постановления органа предварительного расследования, решения суда, акта судебно-медицинского (патологоанатомического) исследования (при их наличии); (в ред. Приказа ФСБ РФ от 05.07.2012 N 331)
- заключение военно-врачебной комиссии или Центральной военно-врачебной комиссии ФСБ России о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, приведшего к смерти гражданина, уволенного с военной службы (отчисленного с военных сборов или окончившего военные сборы), наступившей до истечения одного года со дня увольнения его с военной службы (отчисления с военных сборов или окончания военных сборов), с исполнением обязанностей военной службы с формулировками "военная травма" или "заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС", "заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска" (приложение N 3); (в ред. Приказов ФСБ РФ от 05.07.2012 N 331, от 17.03.2016 N 174)
- копия свидетельства о смерти; (в ред. Приказа ФСБ РФ от 05.07.2012 N 331)
- копии документов, подтверждающих родственные отношения заявителей с погибшим (умершим); (в ред. Приказа ФСБ РФ от 05.07.2012 N 331)
- копии документов, удостоверяющих личность заявителей; (в ред. Приказа ФСБ РФ от 05.07.2012 N 331)
- копия справки, выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности с детства, - для детей, достигших возраста 18 лет, которые стали инвалидами до достижения этого возраста; (в ред. Приказа ФСБ РФ от 05.07.2012 N 331)
- справка образовательной организации, подтверждающая обучение по очной форме ребенка в возрасте от 18 до 23 лет с указанием даты начала обучения; (в ред. Приказов ФСБ РФ от 05.07.2012 N 331, от 17.03.2016 N 174)
- копия решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя) - для опекуна (попечителя). (в ред. Приказа ФСБ РФ от 05.07.2012 N 331)
Членами семьи погибшего (умершего) военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы), имеющими право на получение единовременного пособия, считаются лица, перечисленные в части 11 статьи 3 Федерального закона. (в ред. Приказа ФСБ РФ от 05.07.2012 N 331)
В случае смерти военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы) при обстоятельствах, не предусмотренных пунктом 1 статьи 37 Федерального закона "О воинской обязанности и военной службе", но вследствие заболевания, полученного при исполнении обязанностей военной службы, также представляется заключение военно-врачебной комиссии или Центральной военно-врачебной комиссии ФСБ России о причинной связи заболевания, приведшего к его смерти, с исполнением обязанностей военной службы с формулировкой "военная травма". (в ред. Приказов ФСБ РФ от 05.07.2012 N 331, от 17.03.2016 N 174)
б) при увольнении военнослужащего с военной службы (отчислении с военных сборов гражданина, призванного на военные сборы) в связи с признанием его негодным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) либо заболевания, полученного им при исполнении обязанностей военной службы:
- заявление о выплате единовременного пособия военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы) (приложение N 4);
Абзац 3. - Утратил силу. (в ред. Приказа ФСБ РФ от 05.07.2012 N 331)
- выписка из приказа руководителя, начальника органа безопасности об исключении военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы) из списков личного состава органа безопасности; (в ред. Приказа ФСБ РФ от 05.07.2012 N 331)
- заключение военно-врачебной комиссии или Центральной военно-врачебной комиссии ФСБ России о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного военнослужащим (гражданином, призванным на военные сборы), с исполнением обязанностей военной службы (приложение N 6). (в ред. Приказа ФСБ РФ от 17.03.2016 N 174)
6. Копии документов, перечисленные в пункте 5 настоящей Инструкции, должны быть заверены в установленном порядке.
Начальником подразделения кадров или лицом, его замещающим, копии документов заверяются при предъявлении оригинала.
7. Документы, необходимые для принятия решения о выплате единовременного пособия, направляются в Финансово-экономическое управление Службы обеспечения деятельности ФСБ России в отношении:
а) военнослужащих, проходивших военную службу в подразделениях ФСБ России, - указанными подразделениями;
б) военнослужащих, проходивших военную службу в подразделениях и органах безопасности, подчиненных Управлению материально-технического обеспечения Службы обеспечения деятельности ФСБ России, Управлению капитального строительства Службы обеспечения деятельности ФСБ России, Департаменту военной контрразведки ФСБ России, Центру специальной техники ФСБ России, Центру информационной безопасности ФСБ России, Центру радиоэлектронной разведки средств связи ФСБ России, Управлению авиации ФСБ России и Военно-медицинскому управлению ФСБ России, - указанными подразделениями ФСБ России соответственно;
в) военнослужащих, проходивших военную службу в территориальных органах безопасности, - территориальными органами безопасности;
г) военнослужащих, проходивших военную службу в пограничных органах, - пограничными органами; (в ред. Приказа ФСБ РФ от 17.03.2016 N 174)
д) военнослужащих, проходивших военную службу в образовательных организациях ФСБ России, - образовательными организациями ФСБ России; (в ред. Приказа ФСБ РФ от 17.03.2016 N 174)
е) военнослужащих, прикомандированных в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, - подразделениями ФСБ России, органами безопасности, от которых они были прикомандированы;
ж) граждан, уволенных с военной службы (отчисленных с военных сборов или окончивших военные сборы), - подразделениями ФСБ России, органами безопасности по последнему месту их военной службы (военных сборов).
8. По результатам рассмотрения представленных документов Финансово-экономическим управлением Службы обеспечения деятельности ФСБ России оформляется заключение о выплате либо об отказе в выплате единовременного пособия.
В заключении о выплате единовременного пособия указываются основание для выплаты, фамилия, имя и отчество получателя (получателей), сумма причитающегося единовременного пособия (его доли), а также номер банковского счета получателя (получателей), наименование и реквизиты отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации.
Заключения о выплате единовременного пособия в случае гибели (смерти) военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы), а также об отказе в выплате единовременного пособия подлежат согласованию с Договорно-правовым управлением ФСБ России.
9. Решение о выплате либо об отказе в выплате единовременного пособия принимается руководителем Службы обеспечения деятельности ФСБ России, а при его отсутствии - первым заместителем руководителя Службы обеспечения деятельности ФСБ России.
10. Выплата единовременного пособия осуществляется Финансово-экономическим управлением Службы обеспечения деятельности ФСБ России путем перечисления причитающейся суммы на банковский счет получателя (получателей), указанный в заявлении.
О перечислении единовременного пособия (его доли) Финансово-экономическое управление Службы обеспечения деятельности ФСБ России уведомляет подразделение ФСБ России, орган безопасности, представившие документы для выплаты единовременного пособия, которые информируют заявителя (заявителей) в установленном порядке. (в ред. Приказа ФСБ РФ от 17.03.2016 N 174)
11. Единовременное пособие, причитающееся несовершеннолетнему члену семьи погибшего (умершего) военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы) в возрасте до четырнадцати лет, выплачивается его родителям (усыновителям, опекунам), а при их отсутствии перечисляется на банковский счет несовершеннолетнего члена семьи, указанный в соответствующем заявлении, с одновременным уведомлением об этом органов опеки и попечительства.
12. В случае отказа в выплате единовременного пособия Финансово-экономическим управлением Службы обеспечения деятельности ФСБ России в подразделение ФСБ России, орган безопасности, представившие документы для выплаты единовременного пособия, направляется письменное извещение с указанием причин отказа.
О принятом решении подразделение ФСБ России, орган безопасности информируют заявителя (заявителей) в установленном порядке.
13. С целью осуществления контроля за оформлением документов, необходимых для принятия решений о выплате единовременных пособий, в подразделениях кадров ведется учет оформления указанных документов.
Приложение N 1
к Инструкции (п. 5)
Федеральная служба безопасности
Российской Федерации
От _____________________________,
(фамилия, имя и отчество)
проживающего(ей) по адресу: _____
_________________________________
удостоверение личности (паспорт)
серия _____ N ________ , выданное
_________________________________
(кем и когда выдано)
____________ телефон: ___________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) ______________________________________ (указывается родственное отношение к погибшему(ей), _________________________________________________________________, умершему(ей), его (ее) фамилия, имя и отчество) также прошу выплатить долю(и) единовременного пособия, причитающуюся несовершеннолетнему(ним) ___________________________ (указывается родственное отношение _________________________________________________________________.
к погибшему(ей), умершему(ей), фамилия, имя и отчество, дата рождения)
Выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет
N ________________________________________________________________
(указываются номер банковского счета, наименование
и реквизиты отделения
_________________________________________________________________.
(филиала) банка на территории Российской Федерации,
его местонахождение)
Одновременно сообщаю, что у погибшего(ей), умершего(ей) имеются другие члены семьи _______________________________________ (указываются фамилия, имя и отчество супруга(и), детей _________________________________________________________________, (кроме указанных выше), родителей погибшего(ей), умершего(ей)) проживающие _____________________________________________________. (указываются почтовые адреса)
К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________________________________________________ Дата _______________ Подпись заявителя _________________ Подпись заявителя ________________________________________ заверяю (фамилия, имя и отчество) Руководитель (начальник) органа безопасности _____________ ________________________ (подпись) (инициалы и фамилия) М.П.
Правильность заполнения информации о банковском счете, наименовании и реквизитах отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации проверил. Начальник финансово- экономического подразделения _____________ _____________________ (подпись) (инициалы и фамилия)
Приложение N 2
к Инструкции (п. 5)
Наименование органа Федеральная служба безопасности
безопасности Российской Федерации
СПРАВКА
(в ред. Приказа ФСБ РФ от 05.07.2012 N 331) Сообщаю, что __________________________________________________, (воинское звание, фамилия, имя и отчество) проходивший(ая) военную службу по контракту (по призыву) (военные сборы) в органах федеральной службы безопасности, погиб(ла), умер(ла) "__" _____________ ____ г. вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного при исполнении обязанностей военной службы (на военных сборах). Причина гибели (смерти) ________________________________________ (заполняется на основании материалов _________________________________________________________________.
разбирательства или заключения военно-врачебной комиссии) В личном деле, иных учетно-послужных документах ________________ (фамилия и инициалы) значатся члены семьи: супруга (супруг) ________________________________________________, (фамилия, имя и отчество) проживающая(ий) _________________________________________________; (почтовый адрес) дети ____________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество и дата рождения) проживающие _____________________________________________________; (почтовый адрес) мать ____________________________________________________________, (фамилия, имя и отчество) проживающая _____________________________________________________; (почтовый адрес) отец ____________________________________________________________, (фамилия, имя и отчество) проживающий _____________________________________________________. (почтовый адрес)
Справка выдана для решения вопроса о выплате единовременного пособия в соответствии с частью 8 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат". Руководитель (начальник) органа безопасности _________________ ______________________ (подпись) (инициалы и фамилия) М.П. Примечание. В справке необходимо указать информацию о всех членах семьи погибшего (умершего) военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы), имеющих право на получение единовременного пособия, в том числе о детях от других браков, если такие имеются. Смерть родителей подтверждается копией свидетельства о смерти.
Приложение N 3
к Инструкции (п. 5)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ N ___ от "__" _________ ____ г.
(в ред. Приказа ФСБ РФ от 05.07.2012 N 331) Увечье (ранение, травма, контузия), заболевание ----------------------------------------------- (ненужное зачеркнуть) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, год рождения) __________________________________________________________________ (указывается характер, локализация увечья (ранения, травмы, контузии), _________________________________________________________________, диагноз заболевания) приведшее к его смерти либо смерти, наступившей до истечения одного года со дня увольнения с военной службы (отчисления с военных сборов или окончания военных сборов), имеет формулировку причинной связи с исполнением обязанностей военной службы "военная травма". (в ред. Приказа ФСБ РФ от 05.07.2012 N 331)
Основание: протокол N _____ от "__" _____________ ____ г.
Медицинские и служебные документы: ___________________________ __________________________________________________________________ Заключение выдано для решения вопроса о выплате единовременного пособия в соответствии с частью 8 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат". (в ред. Приказа ФСБ РФ от 05.07.2012 N 331) Председатель военно-врачебной комиссии ____________ __________________________ (подпись) (инициалы и фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии _____________ _______________________ (подпись) (инициалы и фамилия) М.П.
Приложение N 4
к Инструкции (п. 5)
Федеральная служба безопасности
Российской Федерации
От _____________________________,
(фамилия, имя и отчество)
проживающего(ей) по адресу: _____
_________________________________
удостоверение личности (паспорт)
серия _____ N ________ , выданное
_________________________________
(кем и когда выдано)
____________ телефон: ___________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи с увольнением с военной службы в связи с признанием негодным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, полученного(ых) при исполнении обязанностей военной службы.
Выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет
N ________________________________________________________________
(указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты
_________________________________________________________________.
отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации,
его местонахождение)
К заявлению прилагаю следующие документы: _________________________________________________________________. Дата _______________ Подпись заявителя _________________ Подпись заявителя ________________________________________ заверяю (фамилия, имя и отчество) Руководитель (начальник) органа безопасности _____________ ________________________ (подпись) (инициалы и фамилия) М.П.
Правильность заполнения информации о банковском счете, наименовании и реквизитах отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации проверил. Начальник финансово- экономического подразделения __________ ________________________ (подпись) (инициалы и фамилия)
ПРИЛОЖЕНИЕ N 5. - Утратило силу. (в ред. Приказа ФСБ РФ от 05.07.2012 N 331)
Приложение N 6
к Инструкции (п. 5)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ N ___
от "__" _________ ____ г.
(в ред. Приказа ФСБ РФ от 05.07.2012 N 331) Увечье (ранение, травма, контузия), заболевание ----------------------------------------------- (ненужное зачеркнуть) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, год рождения) __________________________________________________________________ (указывается характер, локализация увечья (ранения, травмы, контузии), _________________________________________________________________, диагноз заболевания) послужившее основанием для признания его негодным к военной службе, имеет формулировку причинной связи с исполнением обязанностей военной службы "военная травма".
Основание: протокол N _____ от "__" _____________ ____ г.
Медицинские и служебные документы: ___________________________ __________________________________________________________________
Заключение выдано для решения вопроса о выплате единовременного пособия в соответствии с частью 12 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат". (в ред. Приказа ФСБ РФ от 05.07.2012 N 331) Председатель военно-врачебной комиссии ____________ __________________________ (подпись) (инициалы и фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии _____________ _______________________ (подпись) (инициалы и фамилия) М.П.