Форма заявления на государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг и отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг (данная форма заявления используется, если государственная регистрация отчета об итогах выпуска ценных бумаг осуществляется одновременно с государственной регистрацией выпуска ценных бумаг)

     В. Форма заявления на государственную регистрацию выпуска
 (дополнительного выпуска) ценных бумаг и отчета об итогах выпуска
                 (дополнительного выпуска) ценных бумаг

    (данная форма заявления используется, если государственная 
  регистрация отчета об итогах выпуска ценных бумаг осуществляется
 одновременно с государственной регистрацией выпуска ценных бумаг)
 
Исх._______________________
от "__"____________200_г.
                               Наименование регистрирующего органа
 
                              Заявление
на государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) и
 отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг
 
       (В случае одновременного представления документов для 

   государственной регистрации двух и более выпусков ценных бумаг
             составляется отдельно для каждого выпуска)
 
__________________________________________________________________
 полное фирменное наименование кредитной организации - эмитента 
 или органа, уполномоченного учредителями создаваемой кредитной 
                       организации - эмитента
 
просит осуществить государственную регистрацию выпуска и отчета 
об итогах выпуска
 
__________________________________________________________________
             (указывается информация о ценных бумагах)
_________________________________________________________________,
размещаемых в соответствии с______________________________________
                            (указываются соответствующее решение о
__________________________________________________________________
размещении ценных бумаг, орган управления общества, его принявший,
                      дата и номер протокола)
и ________________________________________________________________
(указываются соответствующее решение о выпуске ценных бумаг, орган
__________________________________________________________________
  управления, общества, его утвердивший, дата и номер протокола)
 

   Место  нахождения  (адрес)  кредитной организации - эмитента и 
контактные телефоны
__________________________________________________________________
  (указываются место нахождения (адрес) кредитной организации - 
                  эмитента, контактные телефоны)
__________________________________________________________________
 

   Объем уставного капитала кредитной организации - эмитента после
завершения эмиссии составит "__"рублей (сумма цифрами и прописью).
 

   Для облигаций, опционов кредитной организации - эмитента: общий
объем всех размещенных облигаций, опционов кредитной организации -
эмитента после завершения выпуска составит"__" рублей по номиналу 
(сумма цифрами и прописью).
 

   Номер лицензии на осуществление банковских операций "__".
 
Адрес для направления почтовой корреспонденции____________________
 

   Настоящим  подтверждается,  что  тексты документов на магнитных
носителях    соответствуют    документам,    представленным    для
государственной регистрации выпуска ценных бумаг.
 
Лицо, осуществляющее функции
единоличного исполнительного органа
кредитной организации - эмитента     ____________ ________________
                                      (подпись)    (И.О. Фамилия)
 

   Печать

   Дата