Форма реестра, содержащего сведения о результатах дополнительных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Редакция от 26.04.2006 — Действует
Приложение N 2
к Приказу
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 26.04.2006 N 91
Наименование медицинской организации
 
 
Адрес медицинской организации
 
 
ИНН
 
КПП
 
Код региона (ЛУ)
 
ФОРМА РЕЕСТРА, СОДЕРЖАЩЕГО СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ, ЗАНЯТЫХ НА РАБОТАХ С ВРЕДНЫМИ И (ИЛИ) ОПАСНЫМИ ПРОИЗВОДСТВЕННЫМИ ФАКТОРАМИ, ПРОВЕДЕННЫХ ЗА ПЕРИОД
С
 
 2006 Г. ПО
 
 2006 Г.
N п/п
Регистрационный номер в ФСС РФ страхователя
ИНН страхователя
КПП страхователя
Фамилия, имя, отчество
Пол (м, ж)
Дата рождения
СНИЛС
Серия страхового полиса ОМС
Номер страхового полиса ОМС
Вид работ (код по справочнику)
Стаж работы во вредных условиях (полных лет)
Вредный производст-венный фактор (код по справочнику)
Дата прохождения дополнительного медосмотра
Дата прохождения ПМО
Установленный диагноз (код по МКБ-10)
Группа состояния здоровья *
Стоимость осмотра (руб.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Группы состояния здоровья работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, прошедшими дополнительные медицинские осмотры, устанавливаются врачом-терапевтом медицинской организации с учетом заключений врачей-специалистов и результатов проведенных исследований по аналогии с порядком, приведенным в приложении 1 к Приказу Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 N 188.
Руководитель организации
 
 
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер
 
 
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "
 
 "
 
 200
 
 г.