Форма признана УТРАТИВШЕЙ СИЛУ
ПРИКАЗОМ ФФОМС N 212, ФСС РФ N 240 от 15.11.2010
Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ ФФОМС N 53, ФСС РФ N 102 от 05.05.2006
(ред. от 17.07.2006)
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
Приложение N 7 | |||||||
к Приказу Федерального фонда | |||||||
обязательного медицинского страхования | |||||||
и Фонда социального страхования | |||||||
Российской Федерации | |||||||
от 5 мая 2006 г. N 53/102 (ред. от 17.07.2006) | |||||||
Форма | |||||||
Составляется медицинской организацией | |||||||
и представляется в территориальный фонд | |||||||
обязательного медицинского страхования | |||||||
и региональное отделение Фонда социального | |||||||
страхования Российской Федерации | |||||||
нарастающим итогом с начала года | |||||||
Периодичность - ежемесячно; не позднее | |||||||
15 числа месяца, следующего за отчетным | |||||||
ОТЧЕТ | |||||||
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ НА ОПЛАТУ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН И ОКАЗАННОЙ ИМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, ПОЛУЧЕННЫХ ОТ РЕГИОНАЛЬНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | |||||||
Коды | |||||||
по ОКПО |
|||||||
ИНН/КПП |
|||||||
(полное наименование медицинской организации) | ОГРН |
||||||
По ОКВЭД |
|||||||
По ОКДП |
|||||||
(адрес медицинской организации) | По
ОКОПФ/ОКФС |
||||||
(полное наименование учреждения, в адрес которого представляется отчет) | |||||||
за | 200_ года | ||||||
(месяц) |
|||||||
Наименование
показателя |
Код строк |
Всего |
в
том числе |
||||
дополнительная диспансеризация |
первичная
медико - санитарная помощь |
||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|||
Остаток неиспользованных средств на начало года
(руб., коп.) |
1 |
||||||
Получено средств от регионального отделения Фонда
социального страхования Российской Федерации - всего с начала года (руб.,
коп.) |
2 |
||||||
в том числе: |
|||||||
за отчетный месяц |
2.1 |
||||||
Израсходовано средств на оплату труда медицинских
работников и налоги и сборы, начисленные на оплату труда медицинских
работников в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о
налогах и сборах, - всего с начала года (руб., коп.) |
3 |
||||||
в том числе: |
|||||||
за отчетный месяц |
3.1 |
||||||
Остаток неиспользованных средств на конец
отчетного месяца (руб., коп.) |
4 |
||||||
Количество работающих граждан, которым оказаны
медицинские услуги, - всего с начала года (чел.) |
5 |
X |
|||||
в том числе: |
|||||||
за отчетный месяц |
5.1 |
X |
|||||
Руководитель | |||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||
Главный бухгалтер | |||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||
М.П. | |||||||
(Ф.И.О. и номер телефона исполнителя) | |||||||