| Приложение N 1 |
| к
Порядку, |
| утв. Приказом
Минздравсоцразвития России |
| от 13 июня
2006 г. N 461 |
|
|
| (наименование
территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
|
| ЗАЯВЛЕНИЕ О
НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ |
|
|
| (Фамилия, имя,
отчество) |
|
| 1.
Принадлежность к гражданству: |
| гражданин
Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное
подчеркнуть) |
| 2. Адрес места
жительства: |
|
|
| (указывается
почтовый адрес места жительства, места пребывания, |
|
| фактического
проживания) |
|
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
Номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
|
| 3. Сведения о
законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица: |
|
|
| (фамилия, имя,
отчество) |
|
| (почтовый
адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания,
телефон) |
|
Наименование документа, удостоверяющего личность законного
представителя |
|
Дата выдачи |
|
Номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного
представителя |
|
Номер
документа |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
|
|
| В том случае если законным представителем является юридическое
лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения: |
|
|
|
| 4. Данные о
составе семьи: |
|
|
Фамилия, имя,
отчество |
Число, месяц, год
рождения |
Степень родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в
соответствии со статьей 9.1 Закона Российской Федерации от 15 января 1993 г.
"О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных
кавалеров ордена Славы" по категории: |
|
|
Герой Советского Союза; |
|
|
Герой Российской Федерации; |
|
|
полный кавалер ордена Славы; |
|
|
член
семьи умершего (погибшего) Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации
или полного кавалера ордена Славы |
|
|
|
|
(нужное
отметить |
V |
) |
| (указать
степень родства) |
|
|
| Мне известно, что ежемесячная денежная выплата устанавливается
при условии отказа от льгот, предусмотренных: |
| - статьями 2 - 8 Закона
Российской Федерации от 15 января 1993 г. "О статусе Героев Советского
Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы" (за
исключением льгот, предусмотренных пунктом 2 статьи 1.1 указанного Закона
Российской Федерации) для Героев Советского Союза, Героев Российской
Федерации и полных кавалеров ордена Славы; |
| - пунктом 3 статьи 1.1
Закона Российской Федерации от 15 января 1993 г. "О статусе Героев
Советского союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена
Славы" (за исключением льгот, предусмотренных пунктом 4 статьи 1.1
указанного Закона Российской Федерации) для членов семьи умершего (погибшего)
Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации или полного кавалера
ордена Славы. |
|
|
|
|
|
|
|
Дата |
Подпись заявителя |
|
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу,
удостоверяющему личность |
Подпись
специалиста |
|
|
|
К заявлению прилагаю следующие документы: |
|
|
Перечень |
|
1. |
|
шт. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
шт. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
|
шт. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение
размера ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах, влекущих
прекращение ежемесячной денежной выплаты. |
|