Акт осмотра транспортного средства

Редакция от 20.10.2004 — Действует
Приложение 9
Акт осмотра транспортного средства
(форма)
 
(полное фирменное наименование экспертной организации
 
или эксперта-техника в качестве предпринимателя без образования юридического лица)
АКТ
ОСМОТРА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
Основание
 
Дата осмотра "
 
 "
 
 
 г.
Время осмотра
 
 ч.
 
мин.
Место осмотра
 
Мною, экспертом-техником
 
произведен осмотр транспортного средства потерпевшего (страхователя)
 
(фамилия, имя, отчество, адрес)
 
 
1. Объект осмотра (транспортное средство)
Тип
 
 Марка, модель
 
Категория (A, B, C, D, прицеп)
 
 Гос. регистрационный N
 
Идентификационный номер (VIN):
 
Год выпуска
 
 Пробег (тыс. км)
 
Тип кузова
 
Двигатель: тип
 
модель
 
N
 
 рабочий объем (куб. см)
 
Шасси (рама) N Кузов (коляска) N
 
Цвет (тип эмали)
 
Паспорт транспортного средства: серия
 
 N
 
Свидетельство о регистрации: серия:
 
 N
 
Страховой полис
 
2. При осмотре транспортного средства установлено:
2.1. Состояние транспортного средства (поврежденное, неповрежденное, работоспособное - на ходу, неработоспособное - не на ходу, внешний вид, состояние лакокрасочного покрытияи т.д.)
 
 
 
2.2. Идентификационные данные транспортного средства и его агрегатов (узлов, систем, механизмов)
2.2.1. Марка (модель, модификация) объекта независимой технической экспертизы, основные конструктивные и функциональные параметры транспортного средства и его агрегатов, узлов и механизмов
 
 
2.2.2. Государственный регистрационный номер
 
2.2.3. Идентификационный номер (VIN)
 
2.2.4. Цвет объекта независимой технической экспертизы и тип краски
 
2.2.5. Данные основной маркировки транспортного средства
 
2.2.6. Данные дополнительной маркировки транспортного средства
 
 
2.2.7. Идентификационные (маркировочные) параметры основных агрегатов, узлов, шин
 
 
2.2.8. Пробег по одометру (спидометру)
 
тыс. км
2.2.9. Дата изготовления транспортного средства
 
2.2.10. Паспорт транспортного средства
 
2.2.11. Следующие идентификационные данные (характеристики, маркировки, параметры)
 
 
имеют признаки их изменения и требуют дополнительной (инструментальной) проверки.
2.2.12. Следующие идентификационные данные (характеристики, параметры)
 
 
не соответствуют записям в
 
(регистрационные и иные документы на транспортное средство, нормативные документы)
2.3. На транспортном средстве внесены следующие изменения в конструкцию
 
 
 
2.4. Результаты пробного пуска двигателя и проверки транспортного средства на ходу
 
 
2.5. На транспортном средстве обнаружены следующие повреждения:
N п/п
Наименование поврежденного элемента
Характеристика повреждения
1
2
3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.6. Возможны скрытые дефекты:
 
 
2.7. Во время осмотра взяты следующие пробы и элементы транспортного средства для исследования:
 
2.8. Акт составлен по наружному осмотру.
При осмотре присутствовали:
1. Потерпевший (страхователь)
 
2. Другие заинтересованные лица (в том числе доверенные лица с указанием реквизитов доверенности)
 
Эксперт-техник
 
фамилия, инициалы, должность игосударственный реестровый номер эксперта-техника, которому руководителем этой организации было поручено проведение экспертизы, либо фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, государственный реестровый номер эксперта-техник (в случае, если договор на проведение экспертизы был заключен непосредственно с экспертом-техником)
Заказчик
 
 /
 
подпись
Ф.И.О.
Другие заинтересованные лица
 
 /
 
подпись
Ф.И.О.