Приложение 7
Заявление о проведении независимой технической экспертизы транспортного средства при ОСАГО (форма) __________________________________________________________________ (полное фирменное наименование экспертной организации __________________________________________________________________ или эксперта-техника в качестве предпринимателя без образования юридического лица) Прошу заключить договор на проведение независимой технической экспертизы транспортных средств 1. Заказчик 1.1. Страховщик __________________________________________________ (полное наименование и __________________________________________________________________ место нахождения) 1.2. Потерпевший (физическое лицо) _______________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________________________________________________ Дата рождения ____________________________________________________ Место рождения ___________________________________________________ Место жительства _________________________________________________ Потерпевший (юридическое лицо) ___________________________________ (полное наименование __________________________________________________________________ и место нахождения юридического лица) 2. Объекты экспертизы 2.1. Транспортное средство потерпевшего Тип ________________________ Марка, модель _______________________ Категория (A, B, C, D, прицеп) _____ Гос. регистрационный N ______ Идентификационный номер (VIN): ___________________________________ Двигатель: модель ________________________ N _____________________ Шасси (рама) N ________________ Кузов (коляска) N ________________ Цвет: _____________________________ Дата выпуска _________________ Паспорт транспортного средства: серия _________ N ________________ 2.2. Транспортное средство страхователя Тип ________________________ Марка, модель _______________________ Категория (A, B, C, D, прицеп) ________ Гос. регистрационный N ___ Идентификационный номер (VIN): ___________________________________ Двигатель: модель ________________________ N _____________________ Шасси (рама) N _______________ Кузов (коляска) N _________________ Цвет: _________________________ Дата выпуска _____________________ Паспорт транспортного средства: серия _________ N ________________ 3. Собственник объекта экспертизы ________________________________ 4. Страховой полис _______________________________________________ 5. Вопросы, требующие разрешения в процессе проведения независимой технической экспертизы: 5.1. Идентификация объекта экспертизы. 5.2. Подлинность маркировочных и других идентификационных характеристик, соответствие их регистрационным и другим документам в отношении объекта экспертизы. 5.3. Номенклатура всех повреждений транспортного средства потерпевшего. 5.4. Причины всех повреждений транспортного средства потерпевшего. 5.5. Номенклатура повреждений транспортного средства потерпевшего, обусловленных страховым случаем. 5.6. Достоверное установление факта наличия или отсутствия страхового случая. 5.7. Технологии, методы и объем (трудоемкость) ремонта (устранения) повреждений транспортного средства потерпевшего, обусловленных страховым случаем. 5.8. Стоимость ремонта (устранения) повреждений транспортного средства потерпевшего, обусловленных страховым случаем. 5.9. _____________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Дополнительные вопросы, требующие разрешения с учетом результатов независимой технической экспертизы: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7. Прилагаемые документы: ________________________________________ __________________________________________________________________ Дата _________________ Подпись _________________ М.П.