Приказ ФФОМС от 26.12.2011 N 243

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ
от 26 декабря 2011 г. N 243

ОБ ОЦЕНКЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

(в ред. Приказа ФФОМС от 27.03.2013 N 66)

В целях информирования застрахованных лиц о деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, реализации статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", абзаца 2 пункта 3 поручения Правительства Российской Федерации от 28.04.2011 N ВП-П12-2794 приказываю:

1. Утвердить методику расчета показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций (приложение N 1).

2. Страховым медицинским организациями (филиалам), участвующим в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, обеспечить ежеквартальное, в срок не позднее 40 дней после отчетного периода и за год - до 10-го марта после отчетного периода, представление в территориальные фонды обязательного медицинского страхования в электронном виде и на бумажном носителе сведений согласно приложению N 2.

3. Территориальным фондам обязательного медицинского страхования обеспечить ежеквартальное, в срок не позднее 45 дней после отчетного периода и за год - до 15-го марта после отчетного периода, представление в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в электронном виде сведений согласно приложению N 3 в разрезе страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

4. Пункт исключен. (в ред. Приказа ФФОМС от 27.03.2013 N 66)

4. Управлению информационно-аналитических технологий обеспечить сбор сведений от территориальных фондов обязательного медицинского страхования в электронном виде с распределением по страховым медицинским организациям. (в ред. Приказа ФФОМС от 27.03.2013 N 66)

5. Управлению организации обязательного медицинского страхования на основании представленных территориальными фондами обязательного медицинского страхования сведений проводить расчет показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций и составлять рейтинг страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. (в ред. Приказа ФФОМС от 27.03.2013 N 66)

6. Отделу по взаимодействию с федеральными органами исполнительной власти и средствами массовой информации обеспечить размещение на официальном сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования рейтинга страховых медицинских организаций, участвующих в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования. (в ред. Приказа ФФОМС от 27.03.2013 N 66)

Председатель
А.В.ЮРИН

Приложение N 1
к Приказу ФОМС
от 26.12.2011 N 243

МЕТОДИКА
РАСЧЕТА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

1. Общие положения

В целях информирования застрахованных лиц и во исполнение поручения Правительства Российской Федерации Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) осуществляется оценка деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования (рейтинг), путем сбора и анализа сведений, представленных страховыми медицинскими организациями и имеющихся в территориальных фондах обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд).

2. Перечень используемых сокращений:

ОМС - обязательное медицинское страхование;

СМО - страховая медицинская организация;

МЭЭ - медико-экономическая экспертиза;

ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи.

3. Показатели оценки деятельности страховых медицинских организаций

Показателями оценки деятельности страховых медицинских организаций являются:

1. Численность застрахованных лиц

2. Обеспеченность пунктами выдачи полисов обязательного медицинского страхования

3. Обеспеченность специалистами-экспертами медицинской помощи

4. Объем медико-экономических экспертиз

5. Объем экспертиз качества медицинской помощи

6. Объем тематических экспертиз

7. Нарушения в экспертной деятельности СМО

8. Объем штрафных санкций к страховой медицинской организации

9. Деятельность страховой медицинской организации по информированию застрахованных лиц

10. Проведение социологических опросов

11. Наличие обоснованных жалоб на работу СМО

12. Результативность досудебной и судебной деятельности СМО

13. Доступность в получении информации для застрахованных лиц

14. Информационная активность СМО в медицинских организациях

4. Расчет показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций

5. Порядок предоставления сведений страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами

Сведения о количестве пунктов выдачи полисов ОМС страховой медицинской организации (филиала) на территории субъекта Российской Федерации, количестве штатных специалистов-экспертов медицинской помощи; количестве медицинских организаций, обеспеченных информационными стендами о деятельности страховой медицинской организации, количестве медицинских организаций субъекта Российской Федерации, с которыми у СМО заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, представляются страховыми медицинскими организациями по состоянию на первое число месяца, следующего за отчетным периодом.

Сведения о численности лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, и общей численности застрахованных лиц рассчитываются как среднее арифметическое между численностью застрахованных лиц на первое число каждого месяца отчетного квартала.

Остальные сведения представляются по нарастающей за отчетный период (квартал, полугодие, 9 месяцев, год).

Сведения, представляемые страховыми медицинскими организациями (филиалами) согласно Приложению N 2 к настоящему Приказу, соответствуют отчетности по организации защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования. В случае несовпадения указанных сведений при расчете показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций (филиалов) используются данные отчетности.

В случае непредставления или несвоевременного представления страховой медицинской организацией в территориальный фонд сведений, предусмотренных Приложением N 2 к настоящему Приказу (в целом или по отдельным показателям), информация об этом направляется территориальным фондом в Федеральный фонд.

6. Оценка показателей деятельности страховых медицинских организаций

Показатели рассчитываются для каждой страховой медицинской организации (филиала), осуществляющей деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

Федеральный фонд проводит оценку деятельности страховых медицинских организаций (филиалов) по каждому показателю в разрезе субъектов Российской Федерации и размещает полученную информацию на своем официальном сайте в сети "Интернет".

Оценка деятельности страховых медицинских организаций осуществляется Федеральным фондом на основании информации, представленной территориальными фондами, и имеющейся в Федеральном фонде. Оценка деятельности страховых медицинских организаций проводится ежеквартально в сроки, указанные в приказе.

Территориальные фонды представляют в Федеральный фонд информацию о деятельности страховых медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, по каждой из страховых медицинских организаций в электронном виде. Информация, представленная территориальными фондами, состоит из сведений, полученных от страховых медицинских организаций и имеющихся в территориальном фонде.

Управление организации ОМС, получив от территориального фонда информацию о деятельности страховых медицинских организаций за отчетный период, проводит расчет оценки деятельности страховых медицинских организаций по каждому из показателей.

Отдел по взаимодействию с федеральными органами исполнительной власти и средствами массовой информации на основании сводной информации, представленной Управлением организации ОМС, размещает на официальном сайте Федерального фонда рейтинг страховых медицинских организаций за отчетный период.

Рейтинг строится в целом по Российской Федерации и по каждому субъекту Российской Федерации и по показателям в разрезе страховых медицинских организаций. После выбора субъекта Российской Федерации появляется список показателей и страховых медицинских организаций, с указанием значения показателя (с одним десятичным знаком после запятой) и места страховой медицинской организации по данному показателю в субъекте Российской Федерации. Примерный вариант рейтинга СМО изображен на рисунке.

Рисунок

Рейтинг страховых медицинских организаций,
построенный на основании показателей деятельности
за __________
(период)

Приложение N 2
к Приказу ФОМС
от 26.12.2011 N 243

Сведения от страховой медицинской организации (филиала)
_________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала))
за ________________________________________
(I квартал, полугодие, 9 месяцев, год)

<*> Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Приложение N 3
к Приказу ФОМС
от 26.12.2011 N 243

Сведения от ____________________________________________
(территориальный фонд обязательного
медицинского страхования)
о деятельности страховой медицинской организации (филиала)
____________________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала))
за ____________________________________________
(I квартал, полугодие, 9 месяцев, год)

<*> Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".