Акт технического состояния

                                                             Форма
 
           УТВЕРЖДАЮ
Командир воинской части
(руководитель организации) ________
___________________________________

   (в/звание, подпись, фамилия)
 
М.П.
 
                               АКТ
                      технического состояния
 
"__" _______________ 200_ г.                   г. ________________
 
Комиссия в составе:
Председатель:          ___________________________________________
                        (должность, в/звание, фамилия и инициалы)
 
Члены комиссии:        ___________________________________________
                        (должность, в/звание, фамилия и инициалы)
                       ___________________________________________
                        (должность, в/звание, фамилия и инициалы)
                       ___________________________________________
                        (должность, в/звание, фамилия и инициалы)
 
Произвела осмотр _________________________________________________
1. Тип имущества _________________________________________________
2. Заводской номер _______________________________________________
3. Дата выпуска __________________________________________________
4. Назначенный ресурс (часов) ____________________________________
5. Назначенный срок службы (лет) _________________________________
6. Наработка с начала эксплуатации (часов) _______________________
7. Количество ремонтов ___________________________________________
8. Дата последнего ремонта _______________________________________
9. Межремонтный ресурс (часов) ___________________________________
10. Межремонтный срок службы (лет) _______________________________
11. Пробег (наработка) после капитального ремонта ________________
12. Дата консервации _____________________________________________
13. Остаток назначенного ресурса (час., %) _______________________
14. Остаток назначенного срока службы (лет) ______________________
15. Остаток межремонтного ресурса (час., %) ______________________
16. Остаток межремонтного срока службы (лет) _____________________
 
Вывод комиссии:   относится к _____ категории, технически исправна
                  (неисправна) и подлежит реализации.
 
Председатель:     ________________________________________________
                      (должность, в/звание, фамилия и инициалы)
 
Члены комиссии:   ________________________________________________
                      (должность, в/звание, фамилия и инициалы)
                  ________________________________________________
                      (должность, в/звание, фамилия и инициалы)
                  ________________________________________________
                      (должность, в/звание, фамилия и инициалы)