Форма СЗВ-4-1

"Индивидуальные сведения о страховом стаже и начисленных страховых взносах на обязательное пенсионное страхование застрахованного лица" (утв. Постановлением Правления ПФ РФ от 31.07.2006 N 192П)
Редакция от 31.07.2006 — Документ не действует
Примечание:

Похожие формы:
  — Форма СЗВ-4-1 от 01.06.2016
  — Форма СЗВ-4-1 от 21.10.2002

Форма СЗВ-4-1
Код по ОКУД
 
Индивидуальные сведения о страховом стаже и начисленных страховых взносах на обязательное пенсионное страхование застрахованного лица
Сведения о страхователе:
Регистрационный номер ПФР
 
 -
 
 -
 
 
Наименование (краткое)
 
Расчетный период:
 
 год
Сведения за расчетный период о застрахованном лице:
Страховой номер
Фамилия, Имя, Отчество
Сумма начисленных страховых взносов
Продолжительность периода:
Адрес для направления информации о состоянии индивидуального лицевого счета
на страховую часть трудовой пенсии
по временной нетрудоспособности (мес. дн.)
на накопительную часть трудовой пенсии
по дополнительному тарифу
отпуск без сохранения заработной платы (мес. дн.)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стаж работы за расчетный период
N п/п
Начало периода с (дд.мм. гггг)
Конец периода по (дд.мм. гггг)
Территориаль-ные условия (код)
Особые условия труда (код)
Исчисление страхового стажа
Условия для досрочного назначения трудовой пенсии
основание (код)
дополни-тельные сведения
основание (код)
дополни-тельные сведения
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения за расчетный период о застрахованном лице в целом по страхователю (включая обособленные подразделения)
Сумма начисленных страховых взносов
на страховую часть трудовой пенсии
на накопительную часть трудовой пенсии
 
 
Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи
Дата М.П.