Приложение N 20
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 N 659
(ред. от 28.06.2007)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
________________________________________________
(Руководителю федерального органа лицензирования
________________________________________________
в области пожарной безопасности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
Заявитель ____________________________________________________ (полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации)) адрес места нахождения: __________________________________________ адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______ __________________________________________________________________ почтовый адрес: __________________________________________________ телефон: _______________________, телефакс: ______________________ организационно-правовая форма: ___________________________________ государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) ______, серия свидетельства ____, N ____, выданного "__" ________________ г. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________ серия свидетельства ________, N ________, выданного "__" ______ г. в лице ___________________________________________________________ (должность руководителя, фамилия и инициалы) просит переоформить лицензию от "__" ________________ г. N _______ в связи с ________________________________________________________ (указывается причина) на осуществление вида деятельности _______________________________ (указать вид деятельности) __________________________________________________________________
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на ____ л. ___________________________ ___________ ________________________ (должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы) М.П.