ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 16 февраля 2013 г. N 196-р
Утвердить прилагаемую форму заявления об участии в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом.
Председатель Правительства
Российской Федерации
Д.МЕДВЕДЕВ
Утверждена
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 16 февраля 2013 г. N 196-р
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
ОБ УЧАСТИИ В ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОГРАММЕ ПО ОКАЗАНИЮ
СОДЕЙСТВИЯ ДОБРОВОЛЬНОМУ ПЕРЕСЕЛЕНИЮ В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ
СООТЕЧЕСТВЕННИКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ ЗА РУБЕЖОМ
Заявление N ______ принято в _____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оформить мое участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 г. N 637 (далее - Государственная программа). Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением: __________________________________________________________________ (причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении __________________________________________________________________ разрешения на временное проживание) Сведения о заявителе 1. Фамилия _______________________________________________________ Имя (имена) ______________________________________________________ Отчество _________________________________________________________ (если имеется) Примечание. Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность. В случае изменения фамилии, имени (имен) или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество, а также причина и дата изменения. 2. Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного пункта, района, области, края, республики, государства) __________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 3. Семейное положение ____________________________________________ (женат (замужем), холост (не замужем), __________________________________________________________________ разведен (разведена), номер свидетельства о браке (о расторжении брака), дата и место его выдачи) 4. Пол ___________________________________________________________ 5. Документ, удостоверяющий личность _____________________________ __________________________________________________________________ (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) 6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде) _____ __________________________________________________________________ (наименование иностранного государства, гражданство (подданство) __________________________________________________________________ которого имеется (имелось прежде), __________________________________________________________________
где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))
7. Национальность (этническая группа) ____________________________
(по желанию)
8. Вероисповедание _______________________________________________
(по желанию)
9. Владение русским языком _______________________________________
__________________________________________________________________
(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю
и могу объясняться, владею свободно)
10. Владение иностранным языком и (или) языками народов Российской
Федерации ________________________________________________________
__________________________________________________________________
(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу
объясняться, владею свободно)
11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи планируете
выехать (выехали) в Российскую Федерацию _________________________
__________________________________________________________________
12. Образование __________________________________________________
__________________________________________________________________
(учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства),
специальность по диплому)
13. Ученая степень, ученое звание ________________________________
__________________________________________________________________
(дата присвоения, номер диплома)
14. Государственные и иные награды, знаки отличия ________________
__________________________________________________________________
15. Профессиональные знания и навыки _____________________________
__________________________________________________________________
(специальность, стаж работы по специальности, уровень квалификации
__________________________________________________________________
(класс, разряд), стаж работы без специального образования
и квалификации)
16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая
учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу,
работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и
т.д.)
Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в трудовой книжке (других документов - при отсутствии трудовой книжки). Военная служба записывается с указанием должности и, если служба проходила в Российской Федерации, с указанием номера воинской части. 17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание ____________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской Федерации _____________________________________________ (в случае подачи заявления __________________________________________________________________ в уполномоченный орган за рубежом) 19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете в настоящее время и на каком основании _______________________________________ (в случае подачи заявления __________________________________________________________________
в территориальный орган ФМС России по субъекту Российской __________________________________________________________________ Федерации, в котором реализуется соответствующая региональная __________________________________________________________________
программа, - место постоянного или временного проживания на __________________________________________________________________ территории Российской Федерации, документ, подтверждающий право на
проживание в Российской Федерации (разрешение на временное проживание либо вид на жительство, номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия)) 20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за пределы Российской Федерации, депортации либо передавались Российской Федерацией иностранному государству в соответствии с международным договором Российской Федерации о реадмиссии ___________________________________________ __________________________________________________________________ (да или нет, если да, то когда и кем) 21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения __________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации с указанием
территории вселения)
22. В соответствии с Государственной программой и региональной
программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую
заниматься:
__________________________________________________________________
(род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять
__________________________________________________________________
трудовую деятельность в качестве работника, получать
__________________________________________________________________
профессиональное образование (в том числе послевузовское и __________________________________________________________________ дополнительное образование), осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной деятельностью) Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации, соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование юридического лица, имеющего вакансию; наименование учебного заведения, специальность, направление образования; направление предпринимательской деятельности с указанием (при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и т.п. 23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую Федерацию
Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю опеку ________________________________________________ (прописью) 24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской Федерации или за ее пределами _______ __________________________________________________________________ (да или нет, если да, то когда и по каким статьям) __________________________________________________________________ 25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям) 26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами для проживания, родственников ________________________________________ __________________________________________________________________ (да или нет, если да, то место и время проживания) 27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства _____________________________________________________ __________________________________________________________________ (единолично или с членами семьи) 28. Планируемый вариант временного размещения ____________________ __________________________________________________________________
(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное) 29. Планируемые формы жилищного обустройства: за счет собственных средств ______________________________________ по программе ипотечного кредитования _____________________________ за счет средств иных источников __________________________________ 30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию) _______________________________________________________ __________________________________________________________________ 31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон (с указанием телефонного кода государства и города) _________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого в Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением о порядке перемещения физическими лицами товаров для личного пользования через таможенную границу Таможенного союза и совершения таможенных операций, связанных с их выпуском, от 18 июня 2010 г. Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или) аннулирования свидетельства участника Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении. Я ознакомлен с условиями переселения, установленными региональной программой _______________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" указанной в заявлении информации, в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Федеральной миграционной службы, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе. Достоверность представленной информации подтверждаю. Подпись _____________ Дата заполнения ___________________ Заполняется сотрудником уполномоченного органа
Заполняется сотрудником уполномоченного органа при выдаче свидетельства участника Государственной программы