Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.01.2010 N 5Н

Форма
 
Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов
 
                               Решение
           о признании безнадежными к взысканию и списании
           недоимки по страховым взносам в государственные
           внебюджетные фонды и задолженности по начисленным
                           пеням и штрафам
 

   (в ред. Приказа Минтруда РФ N 153н, Минздрава РФ N 228н 
                        от 16.04.2013)
 
от ___________________                         N _________________
        (дата)
 

    В  соответствии  со  статьей 23 Федерального закона от 24 июля
2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской
Федерации,  Фонд  социального  страхования  Российской  Федерации,
Федеральный  фонд  обязательного  медицинского  страхования"  <*>,
Постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 17 октября
2009  г.  N  820  "О  порядке признания безнадежными к взысканию и
списания   недоимки   по   страховым   взносам   в государственные
внебюджетные фонды и задолженности по начисленным пеням и штрафам"
признать   недоимку   по   страховым   взносам   в государственные
внебюджетные фонды и задолженность по начисленным пеням и штрафам,
подлежащие уплате в _____________________________________________,
                     (наименование государственного внебюджетного
                                          фонда)
числящиеся за плательщиком страховых взносов
__________________________________________________________________
  (полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального
         предпринимателя, физического лица, ИНН/КПП)
в размере:

    1) недоимка:
на обязательное пенсионное страхование в
Пенсионный фонд Российской Федерации     в размере _______ рублей;
в том числе:
 

    на страховую часть

    трудовой пенсии                     в размере ________ рублей;
 

    на накопительную часть

    трудовой пенсии                     в размере ________ рублей;
 
на обязательное медицинское             в размере ________ рублей;
страхование
в том числе:

    в Федеральный фонд

    обязательного

    медицинского страхования            в размере ________ рублей;
 

    в территориальный фонд

    обязательного

    медицинского страхования            в размере ________ рублей;
 
на обязательное социальное страхование
на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством в Фонд
социального страхования Российской
Федерации                               в размере ________ рублей;
 

    2) пени:
 
в Пенсионный фонд Российской
Федерации                               в размере ________ рублей;
в том числе:

    на недоимку по страховым

    взносам на страховую часть

    трудовой пенсии                     в размере ________ рублей;
 

    на недоимку по страховым

    взносам на накопительную

    часть трудовой пенсии               в размере ________ рублей;
 
в Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования                в размере ________ рублей;
 
в территориальный фонд обязательного
медицинского страхования                в размере ________ рублей;
в Фонд социального страхования
Российской Федерации                    в размере ________ рублей;
 

    3) штрафы:
 
в Пенсионный фонд Российской Федерации  в размере ________ рублей;
в Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования                в размере ________ рублей;
в территориальный фонд обязательного
медицинского страхования                в размере ________ рублей;
 
в Фонд социального страхования
Российской Федерации                    в размере ________ рублей,
 
на основании:
__________________________________________________________________
  (указывается основание для признания безнадежными к взысканию

     и списания недоимки по страховым взносам и задолженности
                        по пеням и штрафам)
согласно:
__________________________________________________________________
  (указывается конкретный документ для признания безнадежными к
взысканию и списания недоимки по страховым взносам и задолженности
      по пеням и штрафам, с указанием всех его реквизитов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
безнадежными к взысканию и произвести их списание.
 
Руководитель (заместитель руководителя)
_______________________________  ___________  ____________________
(наименование органа контроля    (подпись)         (Ф.И.О.)
за уплатой страховых взносов)
 
Главный бухгалтер
_______________________________  ___________  ____________________
(наименование органа контроля    (подпись)         (Ф.И.О.)
за уплатой страховых взносов)
 
Место печати органа контроля
за уплатой страховых взносов

     <*>  Собрание  законодательства Российской Федерации, 2009, N
30, ст. 3738.