Заявка о направлении субсидии на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в связи с недостаточностью средств федерального бюджета на оказание отдельным категориям граждан государственной социальной помощи по обеспечению лекарственными средствами

                            З А Я В К А                            
       о направлении субсидии на выполнение территориальной        
 программы обязательного медицинского страхования в рамках базовой 
         программы обязательного медицинского страхования          

    в связи с недостаточностью средств федерального бюджета на    
 оказание отдельным категориям граждан государственной социальной  
          помощи по обеспечению лекарственными средствами          
 
___________________________________________________________________

   (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской  
                            Федерации)                             
в связи с недостаточностью средств федерального бюджета на оказание
отдельным  категориям  граждан государственной социальной помощи по
обеспечению лекарственными средствами в  рамках  базовой  программы
обязательного  медицинского  страхования,  направленных Федеральным
фондом обязательного медицинского страхования в __ квартале 2007 г.
(отчет прилагается), просит направить на указанные цели субсидию на
выполнение  территориальной  программы  обязательного  медицинского
страхования  в  рамках базовой программы обязательного медицинского
страхования, предусмотренную для __________________________________
                       (наименование субъекта Российской Федерации)
на ____ квартал 2007 г. в размере ______ тыс. рублей.

     При направлении  субсидии  на  указанные  цели  финансирование
территориальной программы  обязательного  медицинского  страхования
осуществляется в объеме, предусмотренном законом __________________
__________________________________ о бюджете территориального фонда
(наименование субъекта Российской Федерации)
обязательного медицинского   страхования   на   2007   год,   и   в
соответствии с утвержденной в установленном порядке территориальной
программой обязательного медицинского страхования.
 
       
Руководитель   _____________________    ________    _______________
               (наименование органа     (подпись)    (расшифровка
               исполнительной власти                   подписи)
                субъекта Российской
                    Федерации)
М. П.
 
Согласовано:
Руководитель территориального
фонда обязательного медицинского
страхования                       __________  _____________________
                                   (подпись)  (расшифровка подписи)
М. П.