Заявка на перечисление в 2007 году Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации средств на оплату государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии - медицинским организациям, в которых в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен государственный и (или) муниципальный заказ) услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и в послеродовой период, а также по диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни

Редакция от 02.02.2007 — Действует
Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 2 февраля 2007 г. N 86
ЗАЯВКА НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ В 2007 ГОДУ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В БЮДЖЕТ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СРЕДСТВ НА ОПЛАТУ ГОСУДАРСТВЕННЫМ И МУНИЦИПАЛЬНЫМ УЧРЕЖДЕНИЯМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (А ПРИ ИХ ОТСУТСТВИИ - МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ, В КОТОРЫХ В УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОРЯДКЕ РАЗМЕЩЕН ГОСУДАРСТВЕННЫЙ И (ИЛИ) МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ЗАКАЗ) УСЛУГ ПО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЖЕНЩИНАМ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ, В ПЕРИОД РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД, А ТАКЖЕ ПО ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ РЕБЕНКА В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
на ____________________ 2007 года
(месяц)
Единица измерения: рубль
Остаток средств на начало текущего месяца
Потребность на текущий месяц *
Сумма заявки с учетом остатка (гр. 2 - гр. 1)
1
2
3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Председатель Фонда
социального страхования
Российской Федерации
 
 
(подпись) (расшифровка подписи)
мп
Главный бухгалтер Фонда
социального страхования
Российской Федерации
 
 
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата составления: "__" ___________ 2007 года
Исполнитель:
 
Контактный телефон:
 
 
* Определяется исходя из представленных региональными отделениями Фонда социального страхования Российской Федерации заявок.