Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 02.02.2007 N 86
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
| Приложение | ||||||
| к Приказу | ||||||
| Министерства здравоохранения | ||||||
| и социального развития | ||||||
| Российской Федерации | ||||||
| от 2 февраля 2007 г. N 86 | ||||||
| ЗАЯВКА НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ В 2007 ГОДУ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В БЮДЖЕТ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СРЕДСТВ НА ОПЛАТУ ГОСУДАРСТВЕННЫМ И МУНИЦИПАЛЬНЫМ УЧРЕЖДЕНИЯМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (А ПРИ ИХ ОТСУТСТВИИ - МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ, В КОТОРЫХ В УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОРЯДКЕ РАЗМЕЩЕН ГОСУДАРСТВЕННЫЙ И (ИЛИ) МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ЗАКАЗ) УСЛУГ ПО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЖЕНЩИНАМ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ, В ПЕРИОД РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД, А ТАКЖЕ ПО ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ РЕБЕНКА В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ | ||||||
| на ____________________ 2007 года | ||||||
| (месяц) | ||||||
| Единица измерения: рубль | ||||||
Остаток средств на начало текущего месяца |
Потребность на текущий месяц * |
Сумма заявки с учетом остатка (гр. 2 - гр.
1) |
||||
1 |
2 |
3 |
||||
| Председатель Фонда | ||||||
| социального страхования | ||||||
| Российской Федерации | ||||||
| (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||
| мп | ||||||
| Главный бухгалтер Фонда | ||||||
| социального страхования | ||||||
| Российской Федерации | ||||||
| (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||
| Дата составления: | "__" ___________ 2007 года | |||||
| Исполнитель: | ||||||
| Контактный телефон: | ||||||
| * Определяется исходя из представленных региональными отделениями Фонда социального страхования Российской Федерации заявок. | ||||||