Реестр талонов N 2 родовых сертификатов за услуги

Редакция от 15.01.2007 — Действует
Приложение N 2
к Порядку,
утв. Приказом Минздравсоцразвития России
от 15 января 2007 г. N 33
Наименование учреждения здравоохранения
 
Тип учреждения здравоохранения
 
Адрес учреждения здравоохранения
 
ОГРН
 
 ИНН/КПП
 
Регистрационный номер страхователя
 
РЕЕСТР
ТАЛОНОВ N 2 РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ ЗА УСЛУГИ, ОКАЗАННЫЕ В ПЕРИОД
с
 
 по
 
N п/п
Серия, номер, дата выдачи родового сертифи-ката
СНИЛС женщины
Ф.И.О., дата рождения женщины
Документ, удостоверя-ющий личность (серия, номер, дата выдачи)
Адрес места жительства
Номер страхо-вого полиса ОМС
Номер, дата обменной карты
Серия, номер, дата выдачи листка нетру-доспособности по беремен-ности и родам *
Дата родов
Количество новорож-денных детей
Количество детей, включая рожденных ранее
Пол, вес, рост ребенка (де-тей), диагноз заболевания ребенка по МКБ-10 **
Диагноз заболе-вания матери по МКБ-10 **
Стоимость талона родового серти-фиката
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИТОГО
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
(подпись руководителя учреждения здравоохранения) (расшифровка подписи)
Печать учреждения здравоохранения
 
* Графа заполняется только в отношении работающих женщин.
** Графа заполняется при неблагоприятном исходе родов.