Реестр талонов N 1 родовых сертификатов

Редакция от 15.01.2007 — Действует
Приложение N 1
к Порядку,
утв. Приказом Минздравсоцразвития России
от 15 января 2007 г. N 33
Наименование учреждения здравоохранения
 
Тип учреждения здравоохранения
 
Адрес учреждения здравоохранения
 
ОГРН
 
 ИНН/КПП
 
Регистрационный номер страхователя
 
РЕЕСТР
ТАЛОНОВ N 1 РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ, ВЫДАННЫХ ЗА ПЕРИОД
c
 
 по
 
N п/п
Серия, номер, дата выдачи родового сертификата
СНИЛС женщины
Ф.И.О., дата рождения женщины
Документ, удостоверяю-щий личность (серия, номер, дата выдачи)
Адрес места жительства
Номер страхового полиса ОМС
Номер, дата обменной карты
Серия, номер, дата выдачи листка нетру-доспособности по беремен-ности и родам *
Дата поста-новки на учет
Период наблю-дения (недель) **
Многоплод-ная бере-менность ***
Преждевре-менные роды ***
Стоимость талона родового сертификата
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИТОГО
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
(подпись руководителя учреждения здравоохранения) (расшифровка подписи)
Печать учреждения здравоохранения
 
* Графа заполняется только в отношении работающих женщин.
** Указывается полное число недель наблюдения женщины в женской консультации на момент представления талона N 1 родового сертификата к оплате.
*** Проставляется "ДА" в случае многоплодной беременности и преждевременных родов.