Зарегистрировано в Минюсте России 16 декабря 2013 г. N 30612
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 6 июня 2013 г. N 354н
О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКИХ ВСКРЫТИЙ
В соответствии со статьями 14, 67 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:
1. Утвердить:
порядок проведения патолого-анатомических вскрытий согласно приложению N 1;
форму учетной медицинской документации N 013/у "Протокол патолого-анатомического вскрытия" согласно приложению N 2;
форму учетной медицинской документации N 013-1/у "Протокол патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного" согласно приложению N 3;
форму учетной медицинской документации N 015/у "Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших" согласно приложению N 4.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 29 апреля 1994 г. N 82 "О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 июня 1994 г., регистрационный N 588).
Министр
В.И.СКВОРЦОВА
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 июня 2013 г. N 354н
ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКИХ ВСКРЫТИЙ
1. Настоящий Порядок устанавливает правила проведения патолого-анатомических вскрытий в патолого-анатомических бюро или патолого-анатомических отделениях медицинских организаций, имеющих лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающие выполнение работ (услуг) по патологической анатомии (далее - патолого-анатомические бюро (отделения)).
Действие настоящего Порядка не распространяется на отношения, связанные с проведением судебно-медицинской экспертизы трупа, донорством органов и тканей человека и их трансплантацией (пересадкой), а также с передачей невостребованного тела, органов и тканей умершего человека для использования в медицинских, научных и учебных целях.
2. Патолого-анатомическое вскрытие проводится врачом-патологоанатомом в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания. Патолого-анатомическое вскрытие осуществляется путем посмертного патолого-анатомического исследования внутренних органов и тканей умершего человека, новорожденных, а также мертворожденных и плодов.
3. По религиозным мотивам при наличии письменного заявления супруга или близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего или при волеизъявлении самого умершего, сделанном им при жизни, патолого-анатомическое вскрытие не производится, за исключением случаев:
1) подозрения на насильственную смерть;
2) невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти;
3) оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток;
4) подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов;
5) смерти:
а) связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов;
б) от инфекционного заболевания или при подозрении на него;
в) от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;
г) от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы;
д) беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно;
6) рождения мертвого ребенка;
7) необходимости судебно-медицинского исследования <1>.
<1> В соответствии с частью 3 статьи 67 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
4. Направление тел умерших, а также мертворожденных, на патолого-анатомическое вскрытие, если отсутствуют обстоятельства, препятствующие проведению патолого-анатомического вскрытия (абзац первый пункта 3 настоящего Порядка), осуществляется после констатации биологической смерти человека медицинским работником медицинской организации или выездной бригады скорой медицинской помощи в порядке, установленном Правилами определения момента смерти человека, в том числе критериями и процедурой установления смерти человека, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. N 950 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 39, ст. 5289).
5. Направление на патолого-анатомическое вскрытие тел умерших в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, организует заведующий отделением медицинской организации, в котором находился пациент на момент наступления смерти, а в случае его отсутствия - дежурный врач.
6. В случае наступления смерти вне медицинской организации направление на патолого-анатомическое вскрытие тел умерших организует врач (фельдшер) медицинской организации, в которой умерший получал первичную медико-санитарную помощь, либо медицинской организации, осуществляющей медицинское обслуживание территории, где констатирована смерть.
7. В случае наступления смерти в стационарных учреждениях социального обслуживания, образовательных организациях, в которых созданы условия для проживания обучающихся, и домах ребенка направление на патолого-анатомическое вскрытие тел умерших организует врач (фельдшер) указанных организаций либо медицинской организации, осуществляющей медицинское обслуживание этих организаций.
8. Медицинский работник в случаях, предусмотренных пунктами 5 - 7 настоящего Порядка, оформляет и подписывает направление на патолого-анатомическое вскрытие в патолого-анатомическое бюро (отделение), в котором указываются следующие сведения:
1) наименование организации, врач (фельдшер) которой осуществляет направление тела умершего в патолого-анатомическое бюро (отделение);
2) фамилия, имя, отчество и дата рождения умершего (фамилия матери плода и дата отделения плода);
3) дата и время наступления смерти (мертворождения).
9. Для проведения патолого-анатомического вскрытия вместе с телом умершего (мертворожденного, плода) в патолого-анатомическое бюро (отделение) направляется медицинская документация умершего (мертворожденного, плода) - медицинская карта стационарного больного (медицинская карта родов, медицинская карта новорожденного, история развития ребенка, медицинская карта амбулаторного больного), содержащая результаты проведенных лабораторных и инструментальных диагностических исследований, карты анестезиологических и реанимационных пособий, протоколы оперативных вмешательств, заключительный клинический диагноз с указанием кода диагноза в соответствии с МКБ-X <1> и посмертный эпикриз.
<1> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр).
10. Патолого-анатомические бюро (отделения), в которые осуществляется доставка тел умерших, определены органами государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья на основании установленных законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья полномочиями <1>.
<1> Статья 16 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
11. При подозрении на наличие признаков особо опасных инфекционных болезней у умершего, мертворожденного или плода патолого-анатомическое вскрытие осуществляется в изолированных помещениях патолого-анатомического бюро (отделения), предназначенных для вскрытия таких трупов, в соответствии с требованиями государственных санитарно-эпидемиологических правил и гигиенических нормативов.
В случае если при проведении патолого-анатомического вскрытия обнаружены признаки инфекционных болезней, информация об этом направляется медицинской организацией, в которой проводилось патолого-анатомическое вскрытие, в территориальный орган, уполномоченный осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор по месту регистрации заболевания умершего, мертворожденного или плода в соответствии с порядками оказания медицинской помощи при инфекционных заболеваниях, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации <1>.
<1> Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N 521н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 июля 2012 г., регистрационный N 24867); приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2012 г. N 69н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля 2012 г., регистрационный N 23726).
12. При подозрении на наличие признаков насильственной смерти, признаков потребления наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача тело умершего направляется на судебно-медицинскую экспертизу в соответствии с порядком проведения судебно-медицинских экспертиз, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 2 статьи 62 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
13. Патолого-анатомические вскрытия подразделяются на следующие категории сложности:
1) патолого-анатомическое вскрытие первой категории сложности - патолого-анатомическое вскрытие (макроскопическое исследование) без проведения гистологического исследования;
2) патолого-анатомическое вскрытие второй категории сложности - патолого-анатомическое вскрытие плода, мертворожденного или умершего новорожденного, а также патолого-анатомическое вскрытие при установленном клиническом диагнозе, включая осложнения основного заболевания, при отсутствии неопределенности в трактовке механизмов и причины смерти (в том числе при ишемической болезни сердца, ревматических поражениях клапанов сердца вне обострения, инфаркте головного мозга, новообразованиях, подтвержденных гистологически, циррозе печени, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, аппендиците, холецистите, желчнокаменной болезни, аневризме аорты);
3) патолого-анатомическое вскрытие третьей категории сложности - патолого-анатомическое вскрытие при установленном клиническом диагнозе, включая осложнения основного заболевания, а также в случаях смерти после оперативных вмешательств (за исключением случаев, предусмотренных подпунктами 4 и 5 настоящего пункта), когда возникают трудности в трактовке сущности патологического процесса, механизмов и причины смерти, что требует применения дополнительных гистологических и гистохимических окрасок, бактериоскопического, бактериологического, биохимического и других исследований (в том числе при кардиомиопатиях, перикардитах, миокардитах, эндокардитах, цереброваскулярных заболеваниях, сосудистой недостаточности кишечника, кишечной непроходимости, вирусных гепатитах, пиелонефритах, мочекаменной болезни, обструктивных болезнях легкого, сосудистой недостаточности конечностей, психических и нервных болезнях, алкоголизме, панкреатитах, амилоидозе);
4) патолого-анатомическое вскрытие четвертой категории сложности - патолого-анатомическое вскрытие при комбинированном основном заболевании или полипатии, при наличии дефектов диагностики и лечения, что вызвало трудности в трактовке характера патологического процесса, механизмов и причины смерти (в том числе при интраоперационной или ранней послеоперационной смерти, инфекционных заболеваниях (кроме ВИЧ-инфекции, особо опасных инфекций), заболеваниях беременных, рожениц и родильниц, при гнойно-воспалительных осложнениях, не диагностированных при жизни, сепсисе, болезнях крови и кроветворных органов, ревматических болезнях, заболеваниях спинного мозга, болезнях кожи и костно-мышечной системы, профессиональных заболеваниях, в том числе пневмокониозах, интерстициальных болезнях легких, болезнях эндокринной системы, болезнях накопления);
5) патолого-анатомическое вскрытие пятой категории сложности - патолого-анатомическое вскрытие при неустановленном клиническом диагнозе основного заболевания, когда имеются трудности в трактовке характера патологического процесса и причины смерти или необходимо применение дополнительных иммуногистохимических, молекулярно-биологических, электронно-микроскопических методов исследования (в том числе при новообразованиях неустановленного гистогенеза, особо опасных инфекционных болезнях, ВИЧ-инфекции).
14. Патолого-анатомическое вскрытие проводится в срок до трех суток после констатации биологической смерти человека.
15. Сведения о поступлении в патолого-анатомическое бюро (отделение) тела умершего вносятся в форму учетной медицинской документации N 015/у "Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших" (приложение N 4 к настоящему приказу) (далее - Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших).
16. При проведении патолого-анатомического вскрытия гистологический, биохимический, микробиологический и другие необходимые методы исследований отдельных органов, тканей умершего или их частей являются неотъемлемой частью диагностического процесса в целях выявления причин смерти человека, осложнений основного заболевания и сопутствующего заболевания, его состояния. Волеизъявление умершего, высказанное при его жизни, либо письменное заявление супруга, близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего о проведении таких исследований не требуется <1>.
<1> В соответствии с частью 4 статьи 67 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
17. Перед началом проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом изучает медицинскую документацию, представленную для проведения патолого-анатомического вскрытия, и, при необходимости, получает разъяснения у врачей-специалистов, принимавших участие в обследовании и лечении пациента.
18. На проведение патолого-анатомического вскрытия пациента, умершего в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, приглашается его лечащий врач (врач-акушер-гинеколог, врач-неонатолог), фельдшер, акушерка или заведующий отделением медицинской организации, в котором находился пациент на момент наступления смерти.
19. Этапы проведения патолого-анатомического вскрытия:
1) наружный осмотр тела;
2) вскрытие и исследование полостей тела;
3) извлечение органокомплекса;
4) изучение органов и тканей;
5) взятие биологического материала для гистологического и других дополнительных исследований;
6) приведение тела в достойный вид;
7) лабораторная обработка биологического материала;
8) микроскопическое изучение биологического материала.
20. Наружный осмотр тела включает в себя осмотр состояния кожных покровов, в том числе на наличие послеоперационных рубцов и ран, повязок, дренажей, патологических образований.
21. Вскрытие и исследование полостей тела включает в себя осмотр состояния стенок и содержимого полостей, синтопического расположения органов, характеристику их серозного покрова.
22. Извлечение органокомплекса осуществляется с использованием методических приемов, позволяющих сохранить взаиморасположение внутренних органов и тканей.
23. Изучение органов и тканей производится в следующей последовательности:
1) головной мозг и оболочки мозга;
2) череп и придаточные пазухи;
3) язык, глотка, пищевод;
4) трахея, бронхи, легкое;
5) сердце и крупные сосуды;
6) средостение, забрюшинная клетчатка, грудная и брюшная полости;
7) грудная аорта, брюшная аорта, крупные артерии (почечные, брыжеечные, подвздошные);
8) почки, надпочечники, мочеточники;
9) поджелудочная железа, печень, желчный пузырь;
10) желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка;
11) мочевой пузырь, предстательная железа (матка, яичники);
12) магистральные сосуды конечностей;
13) кости и мягкие ткани;
14) плацента (при наличии);
15) плодные оболочки и пуповина (при наличии).
24. Взятие биологического материала для гистологического исследования (при наличии медицинских показаний - гистохимического, иммуногистохимического, генетического, молекулярно-биологического исследований) включает в себя иссечение кусочков органов и тканей и помещение их в фиксирующие растворы. Гистологические, гистохимические, иммуногистохимические, генетические, молекулярно-биологические исследования выполняются в патолого-анатомическом бюро (отделении).
При наличии медицинских показаний производится взятие биологического материала для микробиологического (бактериологического, вирусологического), биохимического и (или) других необходимых исследований. Для проведения указанных исследований биологический материал передается в соответствующее структурное подразделение медицинской организации в нефиксированном (нативном) виде. Для микробиологического (бактериологического и вирусологического) исследования биологический материал забирается с соблюдением требований стерильности.
25. Патолого-анатомическое вскрытие проводится с соблюдением достойного отношения к телу умершего и сохранением максимально его анатомической формы.
После проведения патолого-анатомического вскрытия приведение тела в достойный вид осуществляется путем ушивания секционных разрезов и омывания водой.
26. Лабораторная обработка биологического материала, взятого для гистологического, иммуногистохимического, генетического, молекулярно-биологического исследований, включает в себя:
2) проводку (обезвоживание и пропитывание парафином);
3) заливку в парафин с изготовлением парафиновых блоков;
4) микротомию (изготовление парафиновых срезов, монтирование их на предметные стекла и высушивание);
5) окраску, заключение и высушивание микропрепаратов;
6) сортировку микропрепаратов.
27. Микроскопическое изучение биологического материала представляет собой микроскопическое исследование микропрепаратов с помощью гистологических, гистохимических, иммуногистохимических методов исследований, а также сопоставление их результатов с данными макроскопического исследования.
28. По окончании этапов проведения патолого-анатомического вскрытия, предусмотренных подпунктами 1 - 5 пункта 19 настоящего Порядка, в день проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом оформляет форму учетной медицинской документации N 013/у "Протокол патолого-анатомического вскрытия" или форму учетной медицинской документации N 013/у-1 "Протокол патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного" (приложения N 2 - 3 к настоящему приказу) (далее - протокол патолого-анатомического вскрытия).
29. Для выявления расхождения заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза, а также дефектов оказания медицинской помощи производится сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза в части установленных: основного заболевания, осложнений основного заболевания, сопутствующих заболеваний.
Сведения о расхождении заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза, а также о выявленных дефектах оказания медицинской помощи вносятся врачом-патологоанатомом в протокол патолого-анатомического вскрытия и направляются в медицинскую организацию, врач (фельдшер) которой выдал направление на патолого-анатомическое вскрытие.
30. Не позднее тридцати суток после завершения проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом осуществляет окончательное оформление протокола патолого-анатомического вскрытия, а также вносит в медицинскую карту стационарного больного (медицинскую карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития ребенка, медицинскую карту амбулаторного пациента) патолого-анатомический диагноз и клинико-патолого-анатомический эпикриз.
Копия протокола патолого-анатомического вскрытия вносится в медицинскую документацию умершего - медицинскую карту стационарного больного (медицинскую карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития ребенка, медицинскую карту амбулаторного пациента), которая возвращается в медицинскую организацию.
31. Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания по результатам патолого-анатомического вскрытия отражается в учетной форме N 106/у-08 "Медицинское свидетельство о смерти" или в учетной форме N 106-2/у-08 "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти", которые утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 декабря 2008 г. N 782н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 декабря 2008 г., регистрационный N 13055), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. N 1687н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15 марта 2012 г., регистрационный N 23490).
32. Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего, правоохранительным органам, органу, осуществляющему государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, и органу, осуществляющему контроль качества и условий предоставления медицинской помощи, по их требованию <1>.
<1> В соответствии с частью 5 статьи 67 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
В случае, указанном в абзаце 1 настоящего пункта, заключение о причине смерти и диагнозе заболевания оформляется выпиской из протокола патолого-анатомического вскрытия.
33. После завершения патолого-анатомического вскрытия тело умершего выдается для погребения супругу, близким родственникам (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), иным родственникам либо законному представителю умершего, а при отсутствии таковых - иному лицу, взявшему на себя обязанность осуществить погребение умершего.
Сведения о выдаче тела умершего вносятся в Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших.
34. В медицинской организации, проводящей патолого-анатомическое вскрытие, формируется архив, который включает следующие материалы, полученные по результатам патолого-анатомических вскрытий:
1) биологические материалы;
2) гистологические препараты;
3) протоколы патолого-анатомических вскрытий.
35. Биологические материалы, полученные при проведении патолого-анатомических вскрытий, хранятся в 10% растворе нейтрального формалина в архиве патолого-анатомического бюро (отделения) до окончания гистологического исследования и установления патолого-анатомического диагноза.
Гистологические препараты и биологические материалы в парафиновых блоках хранятся в архиве патолого-анатомического бюро (отделения) в течение трех лет.
Протокол патолого-анатомического вскрытия хранится в архиве медицинской организации, в которой проводится патолого-анатомическое вскрытие, в течение срока хранения медицинской карты стационарного больного (медицинской карты родов, медицинской карты новорожденного, истории развития ребенка, медицинской карты амбулаторного больного).
36. В случае выдачи по письменному запросу органов дознания, следствия, суда гистологических препаратов, биологических материалов в парафиновых блоках и копий протоколов патолого-анатомического вскрытия сведения об этом фиксируются записью в журнале, которая должна содержать:
1) дату выдачи гистологических препаратов, биологических материалов в парафиновых блоках и копий протоколов патолого-анатомического вскрытия;
2) сведения об умершем, указанные в подпункте 2 пункта 8 настоящего Порядка;
3) реквизиты письменного запроса органов дознания, следствия, суда;
4) сведения о лице, которому выданы гистологические препараты, биологические материалы в парафиновых блоках и копии протоколов патолого-анатомического вскрытия, и его подпись;
5) сведения о работнике, который произвел выдачу гистологических препаратов, биологических материалов в парафиновых блоках и копий протоколов патолого-анатомического вскрытия, и его подпись;
6) отметка о возвращении гистологических препаратов, биологических материалов в парафиновых блоках.
37. Медицинские отходы, образовавшиеся в результате проведения патолого-анатомического вскрытия, включая гистологические препараты и биологические материалы в парафиновых блоках, по истечении срока, предусмотренного пунктом 35 настоящего Порядка, утилизируются в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами СанПиН 2.1.7.2790-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами", утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 9 декабря 2010 г. N 163 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 17 февраля 2011 г., регистрационный N 19871).
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 июня 2013 г. N 354н
________________________________ Код формы по ОКУД __________ (полное наименование медицинской Код учреждения по ОКПО _____ организации) Медицинская документация Учетная форма N 013/у _______________________________ (адрес медицинской организации) Утверждена приказом Минздрава России от 6 июня 2013 г. N 354н ПРОТОКОЛ патолого-анатомического вскрытия N _______ "__" ___________ 20__ г. 1. Наименование медицинской организации и отделения, в котором наблюдался и умер пациент(ка) ____________________________________ __________________________________________________________________ 2. Медицинская карта амбулаторного (стационарного) пациента N ____ 3. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ___________________________ __________________________________________________________________ 4. Пол: мужской 1, женский 2 ______ 5. Дата рождения: число ______ месяц _______ год ____ 6. Дата смерти: число ______ месяц ________ год ____, время ______ 7. Место жительства (регистрации) умершего (ей): республика, край, область __________________________________________________________ район ___________ город __________ населенный пункт ______________ улица _________________________ дом _________ квартира ___________ 8. Местность: городская - 1, сельская - 2 9. Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке - 1, не состоял(а) в зарегистрированном браке - 2, неизвестно - 3 10. Образование: профессиональное: высшее - 1, неполное высшее - 2, среднее - 3, начальное - 4; общее: среднее (полное) - 5, основное - 6, начальное - 7; не имеет начального образования - 8, неизвестно - 9 ___________________________________________________ 11. Занятость: руководители и специалисты высшего уровня квалификации - 1, прочие специалисты - 2, квалифицированные рабочие - 3, неквалифицированные рабочие - 4, занятые на военной службе - 5; пенсионеры - 6, студенты и учащиеся - 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве - 8, безработные - 9, прочие - 10 _____ 12. Дата поступления в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент(ка): число ____ месяц ________ год ____, время ________ 13. Доставлен в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент(ка) через __________ часов, _______ дней после начала заболевания 14. Фамилия, имя, отчество лечащего врача (фельдшера) ____________ 15. Лечащий врач (заведующий отделением) присутствовал на патолого-анатомическом вскрытии (да - 1, нет - 2): ______________ 16. Дата проведения патолого-анатомического вскрытия: число ______ месяц __________ год _______ 17. Основные клинические данные: _________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 18. Заключительный клинический диагноз: код по МКБ-X <*> _________ Основное заболевание: ____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Осложнения основного заболевания: ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания: _______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ВСКРЫТИЕ 19. Наружный осмотр тела: рост _________ см, масса тела _________ кг, телосложение ____________________________________________________, состояние питания _______________________________________________, состояние мышечной и костной систем _____________________________, кожный покров: головы ___________________________________________, шеи __________________________, груди ___________________________, туловища _______________________, конечностей ___________________; трупные пятна и их расположение _________________________________, выраженность и распространенность трупного окоченения ___________, состояние естественных отверстий ________________________________, наружные половые органы _________________________________________, операционные раны: длина разреза ____________________ см, характер операционной раны _______________________________________________, швы __________________________, выделения из раны _______________, следы инъекций и изменения в их зоне ____________________________. 20. Брюшная полость: расположение органов ____________________________________________, листки брюшины ___________________, сращения ____________________, наличие свободной жидкости в брюшной полости ____________________; внешний вид и размеры внутренних органов до вскрытия: диафрагма _______________________________________________________, печень _________________________, селезенка _____________________, большой сальник _________________, желудок ______________________, кишечник _____________________, мочевой пузырь __________________, червеобразный отросток __________________________________________. 21. Грудная полость: расположение органов ____________________________________________, объем легкого ___, сращения и жидкость в плевральных полостях ___; наружный осмотр сердца: форма __________, расположение __________; вилочковая железа: расположение ___________, величина ___________. 22. Полость черепа: мягкие покровы головы при отделении их от черепа ________________, кости черепа ____________________________________________________; оболочки головного мозга: мягкая ________________________________, паутинная _________________________, твердая ____________________; кровенаполнение сосудов _________________________________________; головной мозг: объем ______________, масса ______________________, консистенция __________________, вещество мозга _________________, желудочки _______________________, мозжечок _____________________, продолговатый мозг _____________, сосудистые сплетения __________. 23. Органы кровообращения: сердце: размеры _______, масса _______, эпикард и перикард ______________________________________________, консистенция сердечной мышцы ____________________________________, кровенаполнение полостей сердца _________________________________, сгустки крови ___________________________________________________, проходимость предсердно-желудочковых отверстий __________________, толщина стенки желудочка левого ___________, правого ____________, толщина межжелудочковой перегородки ________, эндокард __________, миокард __________________________________________________________ _________________________________________________________________, клапаны сердца __________________________________________________, венечные артерии ________________________________________________, аорта ______________________, легочные артерии __________________, крупные вены ____________________________________________________, _________________________________________________________________. 24. Органы дыхания: околоносовые пазухи _________________________, гортань __________, слизистая оболочка трахеи и бронхов _________, легкое: размеры ____________, масса _________, форма ____________, воздушность _____________________________________________________, плотность ______________, плевральные листки ____________________, ткань легкого на разрезе ________________________________________, патологические образования ______________________________________, водная проба ____________________________________________________, состояние поперечных срезов: сосудов __________, бронхов ________; прикорневые лимфатические узлы __________________________________, паратрахеальные лимфатические узлы ______________________________. 25. Органы пищеварения: язык _________, небные миндалины ________, пищевод _________________________________________________________, желудок _________________________________________________________, кишка: тонкая ____________________, толстая _____________________; печень: размеры _____________, масса _________, форма ___________, консистенция _____________________, окраска _____________________, характер поверхности ______________, вид на разрезе _____________; желчный пузырь _________________, размеры _______________________, консистенция желчи ______________, стенки _______________________, внепеченочные желчные протоки ___________________________________; поджелудочная железа: размеры _____________, масса ______________, консистенция _____________________, цвет ________________________, рисунок ткани на разрезе _________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________. 26. Органы мочеполовой системы: почки: размеры ______, масса ____, консистенция _____________, характер поверхности ________________, вид на разрезе ___________, толщина коркового вещества __________, слизистая оболочка лоханок ______________________________________; мочеточники _________________, мочевой пузырь ___________________, предстательная железа _________________, матка __________________, маточные трубы __________________________________________________, влагалище ____________________, яичники _________________________. 27. Органы кроветворения: селезенка: размеры ______, масса ______, консистенция ________________, вид снаружи ______________________, вид на разрезе ________________, характер соскоба _______________; лимфатические узлы: брыжейки ____________, средостения __________, шеи ______________________; костный мозг ________________________. 28. Эндокринные железы: щитовидная железа: размеры ______________, консистенция ____________________________________________________, вид: снаружи __________________, на разрезе _____________________; надпочечники: форма ______________, цвет на разрезе _____________, рисунок ткани __________________; гипофиз _______________________; паращитовидные железы ___________________________________________. 29. Костно-мышечная система: мышцы _______________________________ _________________________________________________________________; кости ____________________________________________________________ _________________________________________________________________; суставы __________________________________________________________ _________________________________________________________________. _________________________________________________________________. 30. Для гистологического исследования взяты: _____________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 31. Для дополнительных исследований (указать каких) взяты: _______ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 32. Патолого-анатомический диагноз (предварительный): код по МКБ-X <*> _______________ Основное заболевание: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Осложнения основного заболевания: ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания: _______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 33. Описание результатов дополнительных исследований: ____________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 34. Патолого-анатомический диагноз код по МКБ-X <*> ______________ Основное заболевание: ____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Осложнения основного заболевания: ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания: _______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 35. Сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза: ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 36. Дефекты оказания медицинской помощи: _________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 37. Причина смерти: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 38. Клинико-патолого-анатомический эпикриз: ______________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 39. Врач-патологоанатом: фамилия, инициалы _________ подпись _____ Заведующий патолого-анатомическим отделением: фамилия, инициалы _________ подпись _____ 40. Дата: "__" ___________ 20__ года. __________________________________ <*> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр).
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 июня 2013 г. N 354н
________________________________ (полное наименование медицинской Код формы по ОКУД __________ организации) Код учреждения по ОКПО _____ Медицинская документация ________________________________ Учетная форма N 013-1/у (адрес медицинской организации) Утверждена приказом Минздрава России от 6 июня 2013 г. N 354н ПРОТОКОЛ
патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного
или новорожденного N ________
"__" ____________ 20__ г.
1. Наименование медицинской организации и отделения, в котором
наблюдался и умер пациент(ка) ____________________________________
__________________________________________________________________
2. История родов, история развития новорожденного, история
развития ребенка (подчеркнуть) N _________________________________
3. Родился: плод - 1, мертворожденный - 2, новорожденный - 3
4. Фамилия, имя, отчество умершего новорожденного ________________
__________________________________________________________________
5. Пол: мужской - 1, женский - 2, неизвестен - 3
6. Дата рождения: число ________ месяц ____ год ____, время ______
7. Дата смерти: число _______ месяц _______ год ____, время ______
8. Масса тела при рождении _______________
9. Длина тела при рождении _______________
10. Место смерти: республика, край, область _______ район ________
город _______________ населенный пункт ___________________________
улица ___________________________ дом _________ квартира _________
11. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________
__________________________________________________________________
12. Место жительства (регистрации) матери: республика, край,
область __________________________________________________________
район ____________ город __________ населенный пункт _____________
улица __________________________ дом __________ квартира _________
13. Местность: городская - 1, сельская - 2
14. Семейное положение: состояла в зарегистрированном браке - 1,
не состояла в зарегистрированном браке - 2, неизвестно - 3
15. Образование: профессиональное: высшее - 1, неполное высшее -
2, среднее - 3, начальное - 4; общее: среднее (полное) - 5,
основное - 6, начальное - 7; не имеет начального образования - 8,
неизвестно - 9
16. Занятость: руководители и специалисты высшего уровня
квалификации - 1, прочие специалисты - 2, квалифицированные
рабочие - 3, неквалифицированные рабочие - 4, занятые на военной
службе - 5; пенсионеры - 6, студенты и учащиеся - 7, работавшие в
личном подсобном хозяйстве - 8, безработные - 9, прочие - 10
17. Срок беременности __ недель 18. Роды: одноплодные - 1,
многоплодные - 2
19. Порядковый номер родов _______________________________________
20. Дата поступления в медицинскую организацию, в которой
наблюдался и умер пациент(ка):
число ___________ месяц ________________ год ____, время _________
21. Фамилия, имя, отчество врача акушера-гинеколога
(врача-неонатолога, акушерки) ____________________________________
__________________________________________________________________
22. Врач акушер-гинеколог (врач-неонатолог, акушерка, заведующий
отделением) присутствовал(а) на патолого-анатомическом вскрытии
(да - 1, нет - 2) _____________
23. Дата проведения патолого-анатомического вскрытия: число ______
месяц __________ год ____
24. Основные клинические данные: _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
25. Заключительный клинический диагноз: код по МКБ-X <*> _________
Основное заболевание: ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Осложнения основного заболевания: ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ВСКРЫТИЕ
26. Наружный осмотр тела:
рост _______ см, масса тела __________ кг,
телосложение ____________________________________________________,
состояние питания _______________________________________________,
состояние мышечной и костной систем _____________________________,
кожный покров: головы ___________________________________________,
шеи ______________________, груди _______________________________,
туловища _______________________, конечностей ___________________;
трупные пятна и их расположение _________________________________,
выраженность и распространенность трупного окоченения ___________,
состояние естественных отверстий ________________________________,
наружные половые органы _________________________________________.
операционные раны: длина разреза _____________________________ см,
характер операционной раны ______________________________________,
швы ___________________, выделения из раны ______________________,
следы инъекций и изменения в их зоне ____________________________.
27. Брюшная полость:
расположение органов ____________________________________________,
листки брюшины _________________, сращения ______________________,
наличие свободной жидкости в брюшной полости ____________________;
внешний вид и размеры внутренних органов до вскрытия:
диафрагма _______________________________________________________,
печень ________________________, селезенка ______________________,
большой сальник ____________________, желудок ___________________,
кишечник ____________________, мочевой пузырь ___________________,
червеобразный отросток __________________________________________.
28. Грудная полость:
расположение органов ____________________________________________,
объем легкого _______________________________, сращения и жидкость
в плевральных полостях __________________________________________;
наружный осмотр сердца: форма _________, расположение ___________;
вилочковая железа: расположение ____________, величина __________.
29. Полость черепа:
мягкие покровы головы при отделении их от черепа ________________,
кости черепа ____________________________________________________;
оболочки головного мозга: мягкая ________________________________,
паутинная ___________________, твердая __________________________;
кровенаполнение сосудов _________________________________________;
головной мозг: объем _______________, масса _____________________,
консистенция _______________, вещество мозга ____________________,
желудочки ______________________, мозжечок ______________________,
продолговатый мозг ___________, сосудистые сплетения ____________.
30. Органы кровообращения: сердце: размеры _______, масса _______,
эпикард и перикард ______________________________________________,
консистенция сердечной мышцы ____________________________________,
кровенаполнение полостей сердца _________________________________,
сгустки крови ___________________________________________________,
проходимость предсердно-желудочковых отверстий __________________,
толщина стенки желудочка левого __________, правого _____________,
толщина межжелудочковой перегородки ________, эндокард __________,
миокард _________________________________________________________,
__________________________________________________________________
клапаны сердца __________________________________________________,
венечные артерии ________________________________________________,
аорта ____________________, легочные артерии ____________________,
крупные вены ____________________________________________________.
31. Органы дыхания: околоносовые пазухи _________________________,
гортань __________, слизистая оболочка трахеи и бронхов _________,
легкое: размеры ________, масса _____________, форма ____________,
воздушность _____________________________________________________,
плотность ______________, плевральные листки ____________________,
ткань легкого на разрезе ________________________________________,
патологические образования ______________________________________,
водная проба ____________________________________________________,
состояние поперечных срезов: сосудов _________, бронхов _________;
прикорневые лимфатические узлы __________________________________,
паратрахеальные лимфатические узлы ______________________________.
32. Органы пищеварения: язык ________, небные миндалины _________,
пищевод _________________________________________________________,
желудок _________________________________________________________,
кишка: тонкая ______________________, толстая ___________________;
печень: размеры ___________, масса __________, форма ____________,
консистенция _________________________, окраска _________________,
характер поверхности _____________, вид на разрезе ______________;
желчный пузырь ___________________, размеры _____________________,
консистенция желчи ______________, стенки _______________________;
внепеченочные желчные протоки ___________________________________;
поджелудочная железа: размеры ___________, масса ________________,
консистенция _______________________, цвет ______________________,
рисунок ткани на разрезе _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
33. Органы мочеполовой системы: почки: размеры ____, масса ______,
консистенция _____________, характер поверхности ________________,
вид на разрезе ____________, толщина коркового вещества _________,
слизистая оболочка лоханок ______________________________________;
мочеточники __________________, мочевой пузырь __________________,
предстательная железа ______________, матка _____________________,
маточные трубы __________________________________________________,
влагалище ____________________, яичники _________________________.
34. Органы кроветворения: селезенка: размеры _______, масса _____,
консистенция ______________, вид снаружи ________________________,
вид на разрезе ______________, характер соскоба _________________;
лимфатические узлы: брыжейки _____________, средостения _________,
шеи ___________________; костный мозг ___________________________.
35. Эндокринные железы: щитовидная железа: размеры ___, масса ___,
вид: снаружи __________________, на разрезе _____________________;
надпочечники: форма ______________, цвет на разрезе _____________,
рисунок ткани ________________; гипофиз _________________________;
паращитовидные железы ___________________________________________.
36. Костно-мышечная система: мышцы _______________________________
_________________________________________________________________;
кости ____________________________________________________________
_________________________________________________________________;
суставы __________________________________________________________
_________________________________________________________________.
37. Плацента (при наличии): размеры _________, масса ____________,
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
38. Плодные оболочки и пуповина: _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
39. Для гистологического исследования взяты: _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
40. Для дополнительных исследований (указать каких) взяты: _______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
41. Патолого-анатомический диагноз (предварительный):
код по МКБ-X <*> _________________________________________________
Основное заболевание: ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Осложнения основного заболевания: ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
42. Описание результатов дополнительных исследований: ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
43. Патолого-анатомический диагноз код по МКБ-X <*> ______________
Основное заболевание: ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Осложнения основного заболевания: ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
44. Сопоставление заключительного клинического диагноза и
патолого-анатомического диагноза: ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
45. Дефекты оказания медицинской помощи: _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
46. Причина смерти:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
47. Клинико-патолого-анатомический эпикриз: ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
48. Врач-патологоанатом: фамилия, инициалы __________ подпись ____
Заведующий патолого-анатомическим
отделением: фамилия, инициалы __________ подпись ____
49. Дата: "__" ____________ 20__ года.
__________________________________
<*> Международная статистическая классификация болезней и проблем,
связанных со здоровьем (X пересмотр).
Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 июня 2013 г. N 354н
| (полное наименование медицинской организации) | Код формы по ОКУД | ||
| Код учреждения по ОКПО | |||
| Медицинская документация | |||
| (адрес медицинской организации) | Форма N 015/у | ||
| Утверждена приказом Минздрава России | |||
| от 6 июня 2013 г. N 354н | |||
ЖУРНАЛ
регистрации поступления и выдачи тел умерших
Начат "__" _______ 20__ г. окончен "__" _______ 20__ г.
<*> Медицинская карта стационарного пациента, медицинская карта амбулаторного пациента, медицинская карта родов, медицинская карта новорожденного.