УТВЕРЖДЕНА
Указом Президента
Российской Федерации
от 25 ноября 1994 г. N 2119
(ред. от 07.11.2000)
Форма N 3
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
_______________________________________________
(республика, край, область, город федерального
_______________________________________________
значения, автономная область, автономный округ)
_______________________________________________
(наименование государственной награды)
1. Фамилия _______________________________________________________
имя, отчество ____________________________________________________
2. Специальное звание, классный чин, ранг ________________________
Личный номер _____________________________________________________
3. Должность, место службы _______________________________________
__________________________________________________________________
4. Пол _____________ 5. Дата рождения ____________________________
(число, месяц, год)
6. Место рождения ________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район,
__________________________________________________________________
поселок, село, деревня)
7. Образование ___________________________________________________
(специальность по образованию, наименование
__________________________________________________________________
учебного заведения, год окончания)
8. Ученая степень, ученое звание _________________________________
9. Классная квалификация _________________________________________
(каким приказом присвоена, номер, дата)
10. Участие в боевых действиях по защите Родины или при исполнении
служебных обязанностей
__________________________________________________________________
(когда, где)
__________________________________________________________________
11. Ранения, контузии, травмы, полученные при исполнении служебных
обязанностей _____________________________________________________
__________________________________________________________________
(когда, где)
12. Какими государственными наградами награжден(а) и даты
награждений ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Домашний адрес _______________________________________________
__________________________________________________________________
14. На службе с "__" _______________ ____ г.
15. Прохождение службы (включая военную службу, учебу в высших и
средних специальных учебных заведениях, работу в организациях)
Сведения в п. п. 1 - 15 соответствуют данным документов персонального учета личного состава. М.П. _____________________________________________________________ (должность, специальное звание, подпись, фамилия, инициалы) 16. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению ______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Кандидатура рекомендована по месту службы (протокол N ____________ от "__" __________________ ____________ г.) __________________________________________________________________ _____________________ (должность) ______________________ ___________________ ______________________ (специальное звание) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"__" _____________ ____ г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ СТАРШИХ НАЧАЛЬНИКОВ
__________________________________________________________________
______________________
(должность)
______________________ ___________________ ______________________
(специальное звание) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"__" _____________ ____ г.
__________________________________________________________________
_____________________
(должность)
______________________ ___________________ ______________________
(специальное звание) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П. "__" _____________ ____ г. __________________________________________________________________ _____________________ (должность) ______________________ ___________________ ______________________ (специальное звание) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"__" _____________ ____ г.
СОГЛАСОВАНО
__________________________________________________________________
(полномочный представитель Президента Российской Федерации
__________________________________________________________________
в федеральном округе)
___________________ ______________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П. "__" _____________ ____ г. Указом Президента Российской Федерации от "__" _________ ______ г. N _______ награжден(а) ___________________________________________ (наименование награды) __________________________________________________________________
(должность, специальное звание, подпись, фамилия и инициалы)