Приложение N 2
к Правилам представления организатором
азартных игр сведений, необходимых для
осуществления контроля за соблюдением
требований законодательства о государственном
регулировании деятельности по организации и
проведению азартных игр
Экз. N _______ ДЕКЛАРАЦИЯ О СООТВЕТСТВИИ ИГРОВОГО ОБОРУДОВАНИЯ ТРЕБОВАНИЯМ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫМ К ИГРОВОМУ АВТОМАТУ
1. Заявитель _____________________________________________________
(наименование организатора азартных игр)
__________________________________________________________________
(ОГРН, ИНН, место нахождения)
в лице ___________________________________________________________
(должность, ф. и. о. руководителя или уполномоченного лица)
заявляет под свою исключительную ответственность, что в игровом
автомате _________________________________________________________
(наименование, изготовитель, заводской номер)
установлены игровые программы с технически заложенным процентом
выигрыша не ниже 90 процентов.
2. Фактическое значение технически заложенного процента выигрыша в
игровых программах составляет ____________________________________
__________________________________________________________________
(наименование и номер игровой программы, значение процента) _________________________________________________________________. 3. Декларация заполнена на основании функциональных возможностей игрового оборудования, заявленных изготовителем, результатов экспертизы игровых программ с целью установления отсутствия в них недекларированных возможностей, подтвержденных сертификатами _____ __________________________________________________________________
(наименование системы сертификации, номер и дата выдачи
_________________________________________________________________,
сертификата, идентификационный номер копии сертификата)
и результатов визуального контроля технически заложенного процента
выигрыша, выведенного на экран игрового автомата в меню настройки,
в соответствии с технической документацией на игровой автомат.
4. Декларация составлена на ___________ страницах.
5. Дата заполнения декларации ____________________________________
(число, месяц, год)
___________________ _________________ ___________________
(должность) М. П. (подпись) (ф. и. о.)