Заявка на предоставление субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, за счет средств, выделяемых из федерального бюджета

Редакция от 17.08.2007 — Действует
Приложение N 2
к Приказу Министерства
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 17 августа 2007 г. N 552
ЗАЯВКА
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СУБВЕНЦИИ ИЗ БЮДЖЕТА ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НАХОДЯЩИХСЯ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ, ВЫДЕЛЯЕМЫХ ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА
НА ___ МЕСЯЦ 2007 ГОДА
 
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
N п/п
Наименование показателей
На месяц
1.
Численность детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в стационарных учреждениях и подлежащих диспансеризации в 2007 году, (стр. 1.1 + стр. 1.2)
 
 
всего, чел. *
 
 
в том числе:
 
1.1.
в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.
 
1.2.
в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.
 
2.
Численность детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в стационарных учреждениях и подлежащих диспансеризации в финансируемом месяце (стр. 2.1 + стр. 2.2)
 
 
всего, чел. **
 
 
в том числе:
 
2.1.
в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.
 
2.2.
в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.
 
3.
Норматив финансовых затрат на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, тыс. руб. (с двумя знаками после запятой)
 
3.1.
в возрасте от 0 до 4 лет включительно,
1,20
 
тыс. руб.
 
 
(с двумя знаками после запятой):
 
3.2.
в возрасте от 5 до 17 лет включительно,
1,45
 
тыс. руб.
 
 
(с двумя знаками после запятой)
 
4.
Сумма субвенции на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, по нормативу на финансируемый месяц, тыс. руб. (с двумя знаками после запятой), (стр. 4.1 + стр. 4.2)
 
 
всего:
 
 
в том числе:
 
4.1.
в возрасте от 0 до 4 лет включительно (стр. 2.1 x стр. 3.1), тыс. руб.
 
 
(с двумя знаками после запятой)
 
4.2.
в возрасте от 5 до 17 лет включительно (стр. 2.2 x стр. 3.2), тыс. руб.
 
 
(с двумя знаками после запятой)
 
5.
Остаток средств, не израсходованных в предыдущем месяце, на дату представления заявки, на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, тыс. руб. (с двумя знаками после запятой) (стр. 5.1 + стр. 5.2)
 
 
всего:
 
 
в том числе:
 
5.1.
в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. (с двумя знаками после запятой)
 
5.2.
в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб. (с двумя знаками после запятой)
 
6.
Недостаток средств, необходимых для оплаты диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, проведенной в предыдущем месяце на дату представления заявки, тыс. руб. (с двумя знаками после запятой) (стр. 6.1 + стр. 6.2) ***
 
 
всего:
 
 
в том числе:
 
6.1.
в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. (с двумя знаками после запятой)
 
6.2.
в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб. (с двумя знаками после запятой)
 
7.
Сумма субвенции на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в возрасте от 0 до 17 лет включительно с учетом норматива, остатка средств, не израсходованного в предыдущем месяце, или недостатка средств, необходимых для оплаты диспансеризации, проведенной в предыдущих месяцах, на финансируемый месяц, всего: (стр. 4 - стр. 5 + стр. 6), тыс. руб. (с двумя знаками после запятой)
 
 
в том числе:
 
7.1.
в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. (с двумя знаками после запятой) (стр. 4.1 - стр. 5.1 + стр. 6.1)
 
7.2.
в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб. (с двумя знаками после запятой) (стр. 4.2 - стр. 5.2 + стр. 6.2)
 
Исполнительный
директор
территориального
фонда обязательного
медицинского
страхования
 
 
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный
бухгалтер
территориального
фонда обязательного
медицинского
страхования
 
 
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
 
<*> Заполняется исходя из численности детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в стационарных учреждениях, в отношении которых проводится диспансеризация в 2007 году, установленной нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на 2007 год.
<**> Заполняется исходя из численности детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в стационарных учреждениях, в отношении которых проводится диспансеризация в финансируемом месяце 2007 года, установленной нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на 2007 год.
<***> Заполняется согласно реестру счетов по законченным случаям в пределах сумм субвенций, засчитанных в предыдущих месяцах, в порядке, предусмотренном п. 9 Порядка осуществления расходов на проведение в 2007 году диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 17 августа 2007 г. N 552.