Заказ-квитанция на перевозку и погрузку-разгрузку грузов

Редакция от 30.08.1994 — Действует

Форма N_____

_______________________________________
(наименование предприятия, организации)
_______________________________________       Код по ОКУД
(структурного подразделения)
______________________________     1-й экз. - контрольный
      (адрес)
 
                          ЗАКАЗ - КВИТАНЦИЯ
 
                                   Серия ____ N _________
                                   ______________ 19__ г.
                                       Дата приема заказа
 
Дата ___________________ время ________ выполнения заказа
Заказчик _______________________ тел. N _________________
              (Ф.И.О.)
Адрес погрузки __________________________этаж____________
Адрес разгрузки _________________________этаж____________
Расстояние подачи автомобиля ______________ 
Расстояние перевозки:
                                       в городе _________
                                       за городом _______
Марка автомобиля_____________ Государственный N _________

`N N п/п`	`Наименование груза (предмета)`	`Цена предмета (руб.)`	`Количество (вес)`

`Стоимость, руб.`					`Всего (руб.)`
`погрузки (разгрузки)`	`подъема (спуска)`	`упаковки (распаковки)`	`сборки (разборки)`	`других услуг`	`Всего (руб.)`

 
Плата за: подачу автомобиля _______________________¦__________
      перевозку груза _____________________________¦__________
      обратный порожний пробег ____________________¦__________
      простой автомобиля __________________________¦__________
      использование грузчиков _____________________¦__________
      комиссионный сбор ___________________________¦__________
      _____________________________________________¦__________
      Итого __________________________________________________
                                   (сумма прописью)
Оплатил заказчик ____________ Получил агент __________________
                     (подпись)              (подпись) (Ф.И.О.)
       Заказ - квитанция является бланком строгой отчетности
 
 
                   Оборотная сторона второго экз. формы N_____
 
Груз на доставку принял:
"____" _____ _19__ г.    ______ час._______ мин.
Путевой лист N _______ Водитель ___________ __________________
                                 (Ф.И.О.)   (подпись водителя)
             Бригадир грузчиков _________ ____________________
                                 (Ф.И.О.)  (подпись бригадира)
                   Грузчики: 1. _____________
                                 (Ф.И.О.)
                             2. _____________
                                 (Ф.И.О.)
                             3. _____________
                                 (Ф.И.О.)

`ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЗАКАЗЧИКОМ`
`Оценка качества выполнения заказа:`	`удовлетворительно`	`неудовлетв.`
	`ненужное зачеркнуть`
`В случае неудовлетворительной оценки указать, к кому из работников (агенту, грузчику, водителю) имеются претензии и в чем именно они выражаются`

Время простоя автомобиля: под погрузкой ___ час. ___ мин., разгрузкой ___ час. ___ мин. Дата __________ время ______________ выполнения заказа

(подпись заказчика)

`ПЛАТА ЗА НЕУЧТЕННЫЕ В ЗАКАЗЕ - КВИТАНЦИИ ОПЕРАЦИИ Погрузка (разгрузка): количество мест ___; стоимость услуг___ Дополнительный простой автомобиля: __час__мин.; стоимость_____`
`Итого`
	`(сумма прописью)`
`Оплатил заказчик`		`Получил грузчик (водитель)`
	`(подпись)`		`(подпись)`

 
 
                   Оборотная сторона третьего экз. формы N_____
 
                     К СВЕДЕНИЮ ЗАКАЗЧИКА!
 
 Порядок выполнения      транспортно-экспедиционных      услуг,
оказываемых  населению,  определен  Правилами   транспортно   -
экспедиционного обслуживания граждан в Российской Федерации.
Соблюдение указанных  Правил  обязательно как для предприятий,
так и для граждан - заказчиков.
 Груз вручается по предъявлении настоящей квитанции.  Квитанция
остается у заказчика.
Всякого рода  доплаты,  не  оформленные  в заказе - квитанции,
запрещаются.