Форма залогового билета

(Форма по ОКУД 0790019)
Редакция от 14.01.2008 — Документ не действует
Утверждено
Приказом Минфина РФ от 14.01.2008 N 3н
Полное или сокращенное наименование организации
 
 ЦЕНЫ (ТАРИФЫ)
ИНН организации
 
Адрес (место нахождения) территориально обособленного подразделения
Код
 Процентная ставка по займу
 
Адрес (место нахождения) ломбарда
Форма по ОКУД
0790019
Организация по ОКПО
 
 На прочие услуги:
ЗАЛОГОВЫЙ БИЛЕТ
N
Вид услуг по ОКУН
 
 
 
серия Срок предоставления займа
 
 
 
Дата предоставления займа "
 
 "
 
 г. Дата возврата займа "
 
 "
 
г.
 
 
Заемщик (залогодатель)
 
 
 
(ф., и., о., дата рождения, гражданство, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заемщика (залогодателя)
 
 
 
 
Место жительства
 
 
(Наименование субъекта Российской Федерации (для иностранных граждан - страны),
 
 
 
района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, квартиры)
 
РАСЧЕТ СУММЫ ОПЛАТЫ
 
Наименование и описание имущества (предмета залога)
Оценка
 
 За срок
 
 дней
 
 По займу
 
 руб. коп.
 
 
 
 За прочие услуги:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 руб. коп.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 руб. коп.
 
Итого (сумма оценки)
 
 
 Возврат
 
 руб. коп.
(прописью)
 
 займа
 
 руб.
 
 коп.
 
 Итого к оплате
 
 руб. коп.
 
 в том числе НДС
 
 руб. коп.
Сумма займа
 
 руб.
 
 коп.
 
 
Имущество в залог ПРИНЯТО. Займ ВЫДАН
 
Принято от
 
 
 М.П.
 
(фамилия, инициалы, дата)
(должность, фамилия, инициалы, подпись работника организации, дата)
 
 Сумма
 
 руб. коп.
 
 Наличными или с использованием платежной карты
 
С описанием, оценкой имущества и другими условиями договора СОГЛАСЕН.
 
 
 
(прописью)
Залоговый билет и займ в сумме
 
 
 
 руб. коп.
(прописью)
 
Получил
 
 
 руб.
 
 коп.
 
(должность, фамилия,инициалы, подпись работника организации, дата)
ПОЛУЧИЛ Заемщик
 
 
(фамилия, инициалы, подпись, дата)
 
 
 
Имущество ПОЛУЧИЛ, претензий не имею
 
 
 
 
 
 
 
(фамилия, инициалы, подпись заемщика или приобретателяне востребованного имущества, дата)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ ДОГОВОРА ЗАЙМА В ЛОМБАРДЕ:
 
 
(Указывается в соответствии с требованиями федерального закона от 19 июля 2007 г. N 196-ФЗ «О ломбардах)
Сведения об изготовителе бланка
(сокращенное наименование, идентификационный номер налогоплательщика,
 
место нахождения, номер заказа и год его выполнения, тираж)
Примечание: 1. «Прочие условия договора займа в ломбарде» и «Сведения об изготовителе бланка» могут размещаться на оборотной стороне бланка.
2. Реквизит «Адрес (место нахождения) территориально обособленного подразделения» указывается, если адрес территориально обособленного подразделения не совпадает с адресом ломбарда.
3. Реквизит «Гражданство» заемщика указывается в случае, если заемщик не является гражданином России.
4. Размер бланка, а также количество строк в реквизитах бланка ломбард определяет самостоятельно.