Сводный отчет на основании заключений и иных сведений

Редакция от 12.02.2008 — Действует
Приложение N 3
СВОДНЫЙ ОТЧЕТ <1>
(наименование подведомственного учреждения, обособленного структурного подразделения подведомственного учреждения)
N
Наименование, ИНН
Местонахождение, адрес
Дата <2> - (дата составления описи) - (дата представления всех необходимых документов)
Рекомендации <3>
Примечания <4>
Реестровый номер лицензии (для лицензиатов) <5>
Срок действия лицензии (для лицензиатов) <6>
Предоставление лицензии
1.
 
 
 
 
 
 
 
2.
 
 
 
 
 
 
 
Отказ в предоставлении лицензии
1.
 
 
 
 
 
 
 
2.
 
 
 
 
 
 
 
Продление срока действия лицензии
1.
 
 
 
 
 
 
 
2.
 
 
 
 
 
 
 
Переоформление документов, подтверждающих наличие лицензии
1.
 
 
 
 
 
 
 
2.
 
 
 
 
 
 
 
Отказ в переоформлении документов, подтверждающих наличие лицензии
1.
 
 
 
 
 
 
 
2.
 
 
 
 
 
 
 
Досрочное прекращение действия лицензии
1.
 
 
 
 
 
 
 
2.
 
 
 
 
 
 
 
Руководитель (заместитель руководителя) (ФИО, должность)
 
(подпись)
 
 
 
<1> Составляется с разбивкой по каждому виду лицензируемой деятельности.
<2> В столбце указываются две даты.
<3> В столбце указываются рекомендации. Например, "предоставить лицензию", "отказать в предоставлении лицензии".
<4> В столбце указываются причины (кратко), почему рекомендовано принять то или иное решение.
<5> Указанные графы заполняются только при наличии соответствующей информации. При отсутствии необходимой информации в графе ставится прочерк "-".
<6> Указанные графы заполняются только при наличии соответствующей информации. При отсутствии необходимой информации в графе ставится прочерк "-".